Додаток 12
до Інструкції про організацію виконання Положення про проходження громадянами України військової служби у Збройних Силах України 

1. Загальні відомості

____________________________________________________________________________________
                                                                   (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові,
____________________________________________________________________________________
                                                                                                   посада,
____________________________________________________________________________________
                                                                         військова частина, штатна категорія,
____________________________________________________________________________________
                                                                         дата та номер наказу про призначення) 

Дата народження _______ Особистий номер (ідентифікаційний номер фізичної особи - платника
податків та інших обов'язкових платежів) ________________________________________________

Служба у Збройних Силах з ___________________________________________________________

Дата присвоєння військового звання ____________________________________________________

Освіта: а) вища ______________________________________________________________________

б) військова (військово-спеціальна) _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Висновок за попередньою атестацією за 20 __ рік _________________________________________
____________________________________________________________________________________

Висновки та сума балів за результатами щорічного оцінювання у міжатестаційний період (за кожний рік)

за 20__ рік __________________________________________________________________________

за 20__ рік __________________________________________________________________________

за 20__ рік __________________________________________________________________________

за 20__ рік __________________________________________________________________________

Перебування в Резерві ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Додаткові фактори, які можуть впливати на подальше проходження служби:
____________________________________________________________________________________
                                                              (соціально-побутові, медичні тощо та їх характеристика) 

Контракт ___________________________________________________________________________
                                                                                         (з якого часу укладений і на який термін) 

2. Текст атестації

Висновок ___________________________________________________________________________

Рекомендації ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                  (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище безпосереднього начальника) 

"___" ____________ 20__ року

3. Перше ознайомлення особи, яка атестується

"Ознайомлений"______________________________________________________________________
                                                                                        (військове звання, підпис, ініціали, прізвище) 

"___" ____________ 20__ року

4. Висновки прямих начальників

Примітка. Здійснюється відповідно до схеми атестування військової частини

5. Висновки атестаційної комісії

6. Висновки прямих начальників
(заповнюється за необхідності)

7. Рішення особи, яка затверджує атестацію

____________________________________________________________________________________
                                                                 (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище) 

М. П.

"____" ____________ 20__ року

8. Заключне ознайомлення особи, яка атестується

"Ознайомлений" _____________________________________________________________________
                                                                                         (військове звання, підпис, ініціали, прізвище) 

"___" ____________ 20__ року

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                             (посада, військове звання, підпис, прізвище посадової особи, яка завірила копію атестації) 

М. П.