Додаток
до Порядку проведення атестування осіб рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 4 розділу IV)

Спеціальне звання ______________________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________________________________

Особистий номер _____________ Посада __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Дата народження ____________ Освіта _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Спеціальність __________________________________________________________________________

Наукові ступені, вчені та почесні звання ____________________________________________________

Державні нагороди ______________________________________________________________________

Перебування на службі ___________________________________________________________________

Стаж на посаді _________________________________________________________________________

Висновок попереднього атестування _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________
(посада, спеціальне звання)

____________
(підпис)

_________________
(ініціали, прізвище)

Зі змістом службової характеристики ознайомлений

______________________
(згоден, не згоден)

____________
(дата)

_______  ___________________
(підпис)     (ініціали, прізвище особи,
                   яка атестується)

______________________________________________________________________________________
(найменування атестаційної комісії)

Висновок _____________________________________________________________________________

Голова комісії

___________
(підпис)

____________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії

___________
(підпис)

____________________
(ініціали, прізвище)

Секретар комісії

___________
(підпис)

____________________
(ініціали, прізвище)

____________
(дата)

З висновком атестаційної комісії ознайомлений

______________________
(згоден, не згоден)

____________
(дата)

_______ ___________________
(підпис)    (ініціали, прізвище особи,
             яка атестується)