ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства праці та соціальної політики України
від 22 липня 2003 р. N 204

Розділ I. Загальні відомості 

1. ______________________________________________________________
                 (прізвище, ім'я, по батькові заявника /уповноваженого представника сім'ї/
                                                  власника, співвласника (наймача) житла) 

2. Місце проживання: _____________________________________________
                                                    (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, 
                                                                                      будинок, корпус, квартира) 

3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні/будинку особи, члени сім'ї, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти) 

Прізвище, ім'я, по батькові 

Ступінь родинного зв'язку 

Ідентифікаційний номер 

Примітки 

1 

2 

3 

4 

Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з ____________ 200_ р. до ____________ 200_ р. (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) 

Прізвище, ініціали 

Відомості про доходи 

Вид доходу 

Розмір доходу 

Джерело доходу 

1 

2 

3 

4 

Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) 

Прізвище, ініціали власника (наймача) 

Загальна площа житлового приміщення 

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні 

Адреса житлового приміщення 

1 

2 

3 

4 

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) 

Прізвище, ініціали власника 

Автомобіль марки 

Державний номерний знак 

Рік випуску 

Автомобілі, отримані через органи праці та соціального захисту населення 

1 

2 

3 

4 

5 

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) 

Прізвище, ініціали власника (користувача) 

Площа земельної ділянки 

Форма власності 

Призначення земельної ділянки 

1 

2 

3 

4 

Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для існування за період
з ____________ 200  р. до ____________ 200  р.

Вид джерела для існування

Характеристика засобів для отримання

Інформація про використання наявних засобів

1

2

3

здача у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини

один чи кілька членів сім'ї працюють без оформлення трудових відносин у встановленому порядку

можливість отримання доходу від утримання худоби, птиці, інших тварин

дохід від народних промислів

використання наявної сільськогосподарської техніки, вантажної машини, мікроавтобуса

заощадження (що мають документальне підтвердження)

грошові перекази

інші види додаткових джерел для існування

Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців перед зверненням

Прізвище, ініціали особи

Вид майна або послуг

Вартість

Дата здійснення покупки або оплати послуг

1

2

3

4

придбання земельної ділянки

придбання квартири (будинку)

придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму)

придбання будівельних матеріалів

придбання інших товарів довгострокового вжитку

придбання іншого майна

Разом

оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку)

оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу (механізму)

оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку

оплата послуги з навчання

оплата інших послуг

Разом

__________________________
(підпис заявника) 

___________________
(дата)