_________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання)

_________________________________________________________________

(місцезнаходження суб’єкта господарювання)

_________________________________________________________________

(ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер

_________________________________________________________________

облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта*)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника (власника) суб’єкта господарювання)

Телефон ____________________

Перелік певних дій щодо провадження господарської діяльності або видів господарської діяльності:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(місце провадження певних дій щодо здійснення господарської діяльності

_________________________________________________________________

або видів господарської діяльності)

Інформація про наявність договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої шкоди (за наявності — у разі добровільного страхування) відповідно до Закону України “Про страхування”

_________________________________________________________________

(найменування страхової компанії, строк дії страхового полісу, номер і дата видачі)

Цією декларацією підтверджую відповідність матеріально-технічної бази, необхідної для провадження зазначених дій щодо здійснення господарської діяльності або видів господарської діяльності, вимогам законодавства.

__ ________ 20__ р. ___________ ___________________________________

      (підпис)                (ініціали та прізвище керівника юридичної особи
                                           або фізичної особи — підприємця)

МП (у разі наявності)

_____________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті.