| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
| 12.12.2016, 18:57 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Додатку до ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів): Образец бланка (форма шаблона) Приложения к лицензии на осуществление хозяйственной деятельности по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов): Додаток 10 Найменування органу ліцензування ДОДАТОК № _______ ДО ЛІЦЕНЗІЇ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Найменування суб’єкта господарювання |
|
|
|
Місцезнаходження |
|
|
- . ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ З ІМПОРТУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
(цей розділ заповнюється для кожного окремого місця провадження діяльності (для кожного місця провадження діяльності, яке знаходиться за іншою адресою)
|
Найменування структурного підрозділу |
|
|
|
Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження діяльності) |
|
|
|
За адресою структурного підрозділу наявні (необхідне залишити): |
|
складські зони (приміщення для зберігання) |
|
зони контролю якості |
|
зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу |
|
Тип продукції, що імпортується (необхідне залишити): |
|
імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів |
|
імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”) |
|
Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність, не зазначена вище) |
|
Інше (зазначити за наявності)
|
- . ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЯКІ ІМПОРТУЮТЬСЯ
НА ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ
|
Поряд-ковий |
Інформація про лікарський засіб |
Номер реєстраційного посвідчення в Україні |
|||
|
торговельна назва |
форма випуску |
доза діючої речовини в кожній одиниці |
кількість одиниць в упаковці |
||
IV. ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРОВАДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ
|
Інформація щодо уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи) |
|
|
Прізвище, ім’я, по батькові |
|
Дата і номер наказу про прийняття рішення щодо видачі додатка № ____________
_______________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис відповідальної особи)
МП**
__________
* Інформація зазначається у верхньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.
** У нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії, крім останньої сторінки, зазначаються посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис відповідальної особи. Номер сторінки та загальна кількість сторінок зазначаються в нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |