Додаток 4
до Порядку замовлення, видачі та обліку номерних знаків транспортних засобів, що виготовляються на індивідуальне замовлення їх власників
(пункт 12 розділу II)

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

ГОЛОВНИЙ СЕРВІСНИЙ ЦЕНТР

вул. Лук'янівська, 62, м. Київ, 04071, тел. (044) 272-36-60, факс (044) 272-47-53
код ЄДРПОУ 40109173,  www.hsc.gov.ua  e-mail: info@hsc.gov.ua

____________ 20__                                            N _______________

Видана:
_____________________________________
         (П. І. Б. фізичної особи або найменування
_____________________________________
                      юридичної особи - замовника)
_____________________________________
                 (місце проживання фізичної особи
_____________________________________
                             або місцезнаходження
_____________________________________
                     юридичної особи - замовника)

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 11 липня 2000 року N 1081 "Про запровадження номерних знаків транспортних засобів, що виготовляються за індивідуальними замовленнями їх власників" та наказу МВС від 11 березня 2016 року N 174 "Про затвердження Порядку замовлення, видачі та обліку номерних знаків транспортних засобів, що виготовляються на індивідуальне замовлення їх власників" за транспортним засобом
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                   (марка, модель, номерний знак)
N шасі (кузова, рами) ______________________________________________________, що належить
_____________________________________________________________________________________
                             (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - замовника,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                          місцезнаходження або місце проживання)
оформлено індивідуальний номерний знак з написом _______________________________________
                                                                                                                                                                  (напис)
_________________________________, символікою ________________________________________.
                                                                                                                                                      (стислий опис символу)

Ця довідка є підставою для внесення відповідних змін до реєстраційних документів на транспортний засіб.

Власник транспортного засобу протягом 10 діб після отримання цієї довідки повинен перереєструвати транспортний засіб у територіальному сервісному центрі МВС у зв'язку із закріпленням за ним індивідуального номерного знака. Експлуатація транспортного засобу з індивідуальним номерним знаком без відповідної реєстрації в територіальному сервісному центрі МВС не дозволяється.

Індивідуальний номерний знак дійсний лише на території України.

Перезакріплення індивідуального номерного знака за іншим транспортним засобом без погодження з Головним сервісним центром МВС не дозволяється.

________________________
               (посада керівника
________________________
     уповноваженого підрозділу
________________________
                        ГСЦ МВС)                                                                                                            ____________
                                                                                                                                                                                                      (підпис)