ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
23 березня 2016 року N 201

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
12 квітня 2016 р. за N 535/28665

Первинна, продовження довідки N _____
(потрібне підкреслити)

______________________________________________________________________________________
                                                                                (найменування закладу охорони здоров'я МВС)

Видана ___________ 20___ року                                                    лікарем __________________________
____________________________________________________________________ вік _______________
            (спеціальне (військове) звання, прізвище, ім'я, по батькові тимчасово непрацездатного)                        (повних років)
______________________________________________________________________________________
(місце служби: найменування органу поліції, органу військового управління, об'єднання, з'єднання, військової частини (підрозділу), вищого військового навчального закладу, навчальної військової частини (центру), бази, закладу охорони здоров'я та установи Національної гвардії України)
(медична карта амбулаторного хворого N __________,
медична карта стаціонарного хворого N __________)

Діагноз первинний
 

Діагноз заключний

Шифр МКХ-10

Причина тимчасової непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції - 3, травма під час служби та її наслідки - 4, невиробничі травми - 5, карантин - 6, медична реабілітація та санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд за хворим членом сім'ї (вік) - 10.

Режим
 

Відмітка про порушення режиму

Підпис лікаря

Перебував у стаціонарі з ____________ 20__ р. по ____________ 20__ р.

З
(число, місяць, рік)

До якого числа включно
(словами число, місяць)

Прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря

ПРИСТУПИТИ ДО СЛУЖБИ
___________________________
         (словами число і місяць)

 
______________________
(посада, прізвище лікаря)

Печатка
закладу охорони
здоров'я МВС

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ
Видано довідку про тимчасову
непрацездатність (продовження) N ____

______________________
(підпис лікаря)