Додаток
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на фондовому ринку (ринку цінних паперів) - депозитарної діяльності та клірингової діяльності
(пункт 4 розділу IV)

N з/п

Повне найменування відокремленого підрозділу ліцензіата

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу

Місцезнаходження відокремленого підрозділу

Телефони

Дата та номер рішення про створення відокремленого підрозділу (надання повноважень щодо провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку)

1

2

3

4

5

6

Керівник юридичної особи

М. П.
(за наявності)

____________
(підпис)

________________________
(П. І. Б.)