Додаток 41
до Порядку

Номер довідки

<номер довідки>

Дата формування

<число, місяць та рік формування довідки>

Надано на заяву (запит)

<найменування органу державної влади / органу місцевого самоврядування, за заявою якого надано довідку>

<назва, дата та номер документа, на підставі якого здійснюється надання довідки>

Загальна інформація про адміністративно-територіальну одиницю

Найменування адміністративно-територіальної одиниці

<назва області/району/міста / району у місті / селища/села>

Площа земель в межах території адміністративно-територіальної одиниці

<значення площі, гектарів>

Відомості про категорії земель у межах адміністративно-територіальної одиниці

Назва категорії земель

<назва категорії>

Площа категорії земель, гектарів

<значення площі, гектарів>

Відомості про угіддя адміністративно-територіальної одиниці

Назва угіддя

<назва угіддя>

Площа угіддя, гектарів

<площа, гектарів>

Інформація про документи, на підставі яких визначено угіддя

<назва документів> <найменування органів, якими прийнято документи, на підставі яких визначено угіддя> <число, місяць та рік прийняття документа> <номер документа>

Відомості про економічну та нормативну грошову оцінку земель в межах території адміністративно-територіальної одиниці (проіндексована на дату надання витягу середня вартість одиниці площі)

Економічна оцінка, гривень

<значення економічної оцінки>

Нормативна грошова оцінка, гривень

<значення нормативної грошової оцінки>

Відомості про бонітування ґрунтів адміністративно-територіальної одиниці

Порівняльна оцінка якості ґрунтів за їх основними природними властивостями

<значення порівняльної оцінки якості ґрунтів за їх основними природними властивостями>

Дата проведення бонітування ґрунтів

<число, місяць та рік проведення бонітування ґрунтів>

Технічна документація з бонітування ґрунтів

<найменування розробника технічної документації / число, місяць та рік розроблення технічної документації з бонітування ґрунтів>

Відомості про обмеження у використанні земель

Вид обмеження у використанні земель

<вид обмеження у використанні земель>

Зміст обмеження у використанні земель

<зміст обмеження у використанні земель>

Площа, гектарів

<значення площі, на яку поширюється обмеження у використанні земель, гектарів>

Опис режимоутворюючого об'єкта (у разі наявності)

<назва та характеристика режимоутворюючого об'єкта, що обумовлює встановлення обмеження у використанні земель>

Відомості про розподіл земель між власниками і користувачами

Форма власності

<державна/комунальна/приватна>

Вид речового права

<право власності на земельну ділянку, право користування (сервітут) земельною ділянкою, право постійного користування, право оренди (суборенди) земельної ділянки; право користування земельною ділянкою для сільськогосподарських потреб (емфітевзис); право забудови земельної ділянки (суперфіцій) / вид іншого речового права на земельну ділянку>

Площа, гектарів

<значення площі, гектарів>

Відомості про особу, яка уповноважена надавати відомості з Державного земельного кадастру відповідно до закону, що надала довідку, яка містить узагальнену інформацію про землі (території)

Довідку підготував та надав

<ініціали та прізвище особи, яка уповноважена надавати відомості з Державного земельного кадастру відповідно до закону / найменування органу, посадовою особою якого підготовлено та надано довідку>

Підпис

<підпис уповноваженої особи, яка надала довідку> 

М. П.

_____________
Створено за допомогою програмного забезпечення Державного земельного кадастру.