|
Додаток 1
до Порядку розгляду звернень громадян у Міністерстві охорони здоров'я України
(пункт 2 розділу I)
|
Скачати зразок бланка (форма шаблону) звернення:
Форма електронного звернення
|
Заявник
|
____________________________________________________________________________*
(прізвище, ім'я, по батькові)
|
|
____________________________________________________________________________*
поштова адреса (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
|
|
____________________________________________________________________________
(електронна адреса, контактний телефон)
|
|
Додаткові дані
Пільговий склад _____________________ Соціальний стан __________________________
|
|
Зміст
звернення
|
Примітка. Текст звернення не повинен перевищувати 3000 знаків.
|
|
Відповідь прошу надати (необхідне зазначити):
|
|
На поштову адресу
|
____________________________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
____________________________________________________________________
будинок, корпус, квартира)
|
|
На електронну адресу
|
____________________________________________________________________
|
|
___________________
(дата)
|
|
______________________________
(П. І. Б.)
|
|
 Заповнюючи звернення, даю згоду на обробку і використання персональних даних згідно із Законом України "Про захист персональних даних".
Символом * відмічені поля, обов'язкові для заповнення.
|
Нравится? Лайкни!
|