Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Форма електронного звернення. Додаток 1 до Порядку розгляду звернень громадян у Міністерстві охорони здоров'я України (пункт 2 розділу I)
27.05.2016, 09:57


Додаток 1
до Порядку розгляду звернень громадян у Міністерстві охорони здоров'я України
(пункт 2 розділу I)

Скачати зразок бланка (форма шаблону) звернення:

 

 

 

Форма електронного звернення

Заявник

____________________________________________________________________________*
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________________________________________________________________________*
поштова адреса (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

____________________________________________________________________________
(електронна адреса, контактний телефон)

Додаткові дані

Пільговий склад _____________________ Соціальний стан __________________________

 

Зміст
звернення

 
 
 
 
 
 
Примітка. Текст звернення не повинен перевищувати 3000 знаків.

 

Відповідь прошу надати (необхідне зазначити):

 

На поштову адресу

____________________________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
____________________________________________________________________
будинок, корпус, квартира)

На електронну адресу

____________________________________________________________________

 

___________________
(дата)

 

______________________________
(П. І. Б.)

  Заповнюючи звернення, даю згоду на обробку і використання персональних даних згідно із Законом України "Про захист персональних даних".

Символом * відмічені поля, обов'язкові для заповнення.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 829 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar