Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Форма електронної обліково-статистичної картки дитини.
13.04.2016, 16:20


ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 грудня 2015 року N 1256

Зразок бланку (приклад шаблону) форми:

 

 

 

ФОРМА
електронної обліково-статистичної картки дитини N ____

Служба у справах дітей ________________________________________________________________
                                                                                                    (найменування служби у справах дітей)

Дані про дитину:

прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________,
дата народження ____________, місце народження _______________________, стать ____________,
свідоцтво про народження: номер _________________________________, серія _________________,
дата видання ____________, ким видане __________________________________________________,
місце проживання _____________________________________________________________________

Тип обліку:

Облік дітей-сиріт і дітей, позбавлених батьківського піклування:

дата, N наказу служби у справах дітей про взяття дитини на облік
_____________________________________________________________________________________
дата взяття на облік ____________________________________________________________________
підстава для взяття на облік _____________________________________________________________

дата, N наказу служби у справах дітей про зняття дитини з обліку
_____________________________________________________________________________________
дата зняття з обліку ____________________________________________________________________
підстава для зняття з обліку _____________________________________________________________

Облік дітей, які перебувають у складних життєвих обставинах:

дата, N наказу служби у справах дітей про взяття дитини на облік
_____________________________________________________________________________________
дата взяття на облік ____________________________________________________________________
підстава для взяття на облік _____________________________________________________________

дата, N наказу служби у справах дітей про зняття дитини з обліку
_____________________________________________________________________________________
дата зняття з обліку ____________________________________________________________________
підстава для зняття з обліку _____________________________________________________________

Статус дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування:

не має / дитина-сирота / дитина, позбавлена батьківського піклування (підкреслити потрібне).

Документ, що підтверджує статус дитини _________________________________________________
                                                                                                                            (назва документа, коли і ким виданий)

Рішення про надання статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (коли і ким прийняте)

Рішення про втрату статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (коли і ким прийняте)

Історія влаштування (перебування) дитини:

 

Дата влаштування

Форма влаштування

Найменування та місцезнаходження закладу / П. І. Б. (сім'ї)

Підстави для влаштування дитини

Дата припинення влаштування

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

Направлення для знайомства з дитиною кандидатів:

дати видання направлення на встановлення контакту з дитиною ______________________________
вихідний номер направлення на установлення контакту з дитиною ____________________________
результат установлення контакту (так/ні) ___________________________________________________

Відомості про батьків:

мати _________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання, телефон _____________________________________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_____________________________________________________________________________________
                                                (ставлення до дитини, турбота, догляд за нею, утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) ____________________________________________________________
інформація про зайнятість ______________________________________________________________;

батько _______________________________________________________________________________
                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання, телефон _____________________________________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_____________________________________________________________________________________
                                              (ставлення до дитини, турбота, догляд за нею, утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) ____________________________________________________________
інформація про зайнятість ______________________________________________________________

Відомості про освіту

освіта, навчальний заклад _______________________________________________________________
                                                                                            (відомості про наявність освіти відповідно до віку дитини,
                                                                                     найменування закладу, у якому вчиться чи який відвідує дитина)
поведінкові прояви ____________________________________________________________________
                                                                                                (особливості характеру, навички тощо)

Завантажене фото дитини

Вік дитини: ______________ років, зріст (см) ___________, вага (кг) ___________________________
                                                                (на час, коли зроблено фотографію)
колір очей ________________________________, колір волосся ______________________________,
особливі прикмети _____________________________________________________________________

Стан здоров'я, фізичний та розумовий розвиток:

дата обстеження, коли і ким проведене ___________________________________________________
висновок про стан здоров'я ______________________________________________________________

Перелік захворювань:

 

Назва захворювання

Код МКХ-10

Примітки

Інвалідність

 

 

 

 

 

Інвалідність:

дата встановлення інвалідності __________________________________________________________
інформація про документ, що підтверджує інвалідність _______________________________________
дата припинення інвалідності ___________________________________________________________
інформація про документ, що припиняє інвалідність _________________________________________
перебуває в спеціальному закладі чи установі ______________________________________________
                                                                                                                                           (перебуває / не перебуває)

Відомості про братів, сестер:

 

Родинні стосунки

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місцеперебування (проживання)

Інформація про перебування братів/сестер на обліку

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

Відомості про інших родичів:

 

Родинні стосунки

Прізвище, ім'я, по батькові

Місцеперебування (проживання), телефон

Спілкується з дитиною
(так/ні)

Проживає з дитиною
(так/ні)

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

Опис майна дитини-сироти та дитини, позбавленої батьківського піклування:

 

Найменування об'єкта рухомого чи нерухомого майна (загальна характеристика)

Місце розташування нерухомого або зберігання рухомого майна (адреса)

Документи, що підтверджують право власності на майно, місце зберігання

Заходи щодо збереження рухомого чи нерухомого майна

 

 

 

 

 

Державна допомога, яку отримує дитина:

вид допомоги _________________________________________________________________________
номер рахунку, установа банку, у якій відкрито рахунок ______________________________________

Облік дітей, які можуть бути усиновлені:

підстави для усиновлення _______________________________________________________________

місцевий облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ____________, номер анкети __________________, примітки _______________

дата зняття з обліку ____________, підстава для зняття з обліку ______________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________

регіональний облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ____________, номер анкети __________________, примітки _______________

дата зняття з обліку ____________, підстава для зняття з обліку ______________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________

централізований облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ____________, номер анкети __________________, примітки _______________

дата зняття з обліку ____________, підстава для зняття з обліку ______________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________

Заходи, проведені органами опіки та піклування, щодо влаштування дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування, в сімейні форми виховання
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Заходи, проведені органами опіки та піклування, щодо соціального захисту дитини, яка перебуває у складних життєвих обставинах, дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1272 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar