Зразок бланка (форма шаблону) форми N 066-3/о:
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
24 березня 2016 року N 240
|
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_______________________________________________________
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
|
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
|
|
Форма первинної облікової документації
N 066-3/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|
|
|
ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ
застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади
|
Розпочато "___" ____________ 20__ року
|
Закінчено "___" ____________ 20__ року
|
|
|
|
|
Продовження форми N ______
Назва відділення ____________________________________
|
|
Реєстрація застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади
|
|
N з/п
|
Дата та час початку застосу-
вання фіксації та (або) ізоляції
|
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря-
психіатра, що призначив фіксацію та (або) ізоляцію
|
Прізвище, ім'я, по батькові особи, стосовно якої проводиться фіксація та (або) ізоляція
|
Стать
|
Рік народ-
ження
|
Діагноз
|
Номер форми N 003/о
|
Прізвище, ім'я, по батькові особи, що безпосередньо проводила фіксацію та (або) ізоляцію
|
Час, на який призначена фіксація та (або) ізоляція
|
Прізвище, ім'я, по батькові лікарів-
психіатрів, які продовжили застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції
|
Час, на який продовжена фіксація та (або) ізоляція
|
Дата та час припинення застосування фіксації та (або) ізоляції
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор
Медичного департаменту
|
В. Кравченко
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
24 березня 2016 року N 240
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
15 квітня 2016 р. за N 572/28702
|
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 066-3/о "Журнал реєстрації застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 066-3/о "Журнал реєстрації застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади" (далі - форма N 066-3/о).
2. Форма N 066-3/о заповнюється для реєстрації застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні стаціонарної медичної допомоги в державних та комунальних психіатричних закладах охорони здоров'я особам, які страждають на психічні розлади.
3. На початку форми N 066-3/о зазначають дату початку ведення форми N 066-3/о, а після закінчення - відповідно дату закінчення її ведення.
4. У графі 1 вказують порядковий номер застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.
5. У графі 2 вказують дату та час призначення застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.
6. У графі 3 зазначають прізвище, ім'я та по батькові лікаря-психіатра, який призначив заходи фізичного обмеження та (або) ізоляцію.
7. У графах 4 - 7 зазначають прізвище, ім'я, по батькові, стать, рік народження та діагноз особи, стосовно якої проводиться застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.
8. У графі 8 вказують номер форми N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.
9. У графах 9 зазначають прізвище, ім'я, по батькові особи, що безпосередньо проводила фіксацію та (або) ізоляцію.
10. У графі 10 вказують час, на який призначена фіксація та (або) ізоляція.
11. У графі 11 вказують прізвище, ім'я, по батькові лікарів-психіатрів, які продовжили застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.
12. У графі 12 вказують час, на який продовжена фіксація та (або) ізоляція.
13. У графах 13 вказують дату та час припинення застосування фіксації та (або) ізоляції.
14. Форма N 066-3/о має бути прошита, пронумерована, засвідчена підписом керівника закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.
15. Строк зберігання форми N 066-3/о - 5 років.
|
Директор
Медичного департаменту
|
В. Кравченко
|
Нравится? Лайкни!
|