Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
[ Скачать с сервера (167.5 Kb) ] | 12.12.2016, 16:18 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Форми N 33-здоров. Звіт про хворих на туберкульоз: Образец бланка (форма шаблона) Формы N 33-здоров. Отчет о больных туберкулезом: Галузева статистична звітність
Звіт
|
Найменування нозологій |
Номер рядка |
Шифр за МХК-10 |
Взято на облік у звітному році з уперше в житті встановленим діагнозом |
Контингент хворих на кінець звітного року |
з них: |
|||||||||
всього |
у тому числі дітей |
всього |
у тому числі дітей |
сільські жителі |
хворі у поєднанні зі СНІДом |
|||||||||
до 14 років включно |
15 - 17 років включно |
до 14 років включно |
15 - 17 років включно |
всього |
у тому числі дітей |
всього |
у тому числі дітей |
|||||||
до 14 років включно |
15 - 17 років включно |
до 14 років включно |
15 - 17 років включно |
|||||||||||
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Активні форми туберкульозу легенів |
1 |
А15.0 - 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в тому числі: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з деструкцією |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позалегеневий туберкульоз |
4 |
А15 - А18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них: позалегеневий туберкульоз органів дихання |
5 |
А15.4 - 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нервової системи |
6 |
А17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кісток та суглобів |
7 |
А18.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сечостатевих органів |
8 |
А18.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
периферичних лімфовузлів |
9 |
А18.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ока |
10 |
А18.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
інших органів |
11 |
А18.3,4,6 - 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Міліарний туберкульоз |
12 |
А19 (крім А19.-част.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усі форми активного туберкульозу (сума рядків 1 + 4 + 12) |
13 |
А15 - А19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них: 1 категорія обліку |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 категорія обліку |
15 |
|
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в т. ч. рецидиви |
16 |
|
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 категорія обліку |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 категорія обліку |
18 |
|
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспансерний контингент ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву (5 категорія обліку)* |
19 |
В90 Z22.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них: 5.1 група |
20 |
В90 |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4 група |
21 |
Z22.3 Y58.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в т. ч. 5.4.1 (А) |
22 |
Z22.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4.2 (Б) |
23 |
Z22.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4.3 (В) |
24 |
Y58.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Із загальної кількості хворих на активний туберкульоз (рядок 13) у поєднанні зі СНІДом |
25 |
А15 - А19/В20.0 |
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
X |
X |
Х |
____________
* до 5 категорії обліку включаються всі групи, крім 5.2
Таблиця 2110 |
Із числа хворих на туберкульоз легенів з бактеріовиділенням (рядок 2, графа 1, таблиця 2100) діагноз підтверджено: мазком - всього 1 ___, в тому числі діти: 0 - 14 років включно 2 ___, 15 - 17 років включно 3 ___; культурою - всього 4 ___, в тому числі діти: 0 - 14 років включно 5 ___, 15 - 17 років включно 6 ___. |
Таблиця 2120 |
Із числа хворих, у яких уперше в житті встановлено діагноз активного туберкульозу (рядок 13, графа 1, таблиця 2100), виявлено при профілактичних оглядах всього 1 ___, з них флюорографічно: у дорослих (18 років і старші) 2 ___, дітей 15 - 17 років включно 3 ___; при туберкулінодіагностиці - дітей до 14 років включно 4 ___. |
Таблиця 2130 |
Із числа дітей (0 - 17 років включно), які перебували на обліку в звітному році, були направлені в санаторні ясла-садки, дитячі садки - хворі на активний туберкульоз всього 1 ___, з ризиком до захворювання на туберкульоз та його рецидиву 2 ___; санаторні школи-інтернати та лісові школи - хворі на активний туберкульоз всього 3 ___, з ризиком до захворювання на туберкульоз та його рецидиву 4 ___. |
Зміни в складі контингенту хворих
Таблиця 2200
Найменування |
Номер рядка |
Всього |
в т. ч. діти |
||||
0 - 14 р. включ. |
15 - 17 р. включ. |
||||||
А |
Б |
1 |
2 |
3 |
|||
Кількість хворих, які знаходились на обліку на початок звітного року (ряд. 13, гр. 4, т. 2100) |
1 |
|
|
|
|||
У зв'язку з вилікуванням переведено у звітному році до 5.1 групи диспансерного обліку |
2 |
|
|
|
|||
Переведено хворих на туберкульоз: |
із інших закладів |
3 |
|
|
|
||
до інших закладів |
4 |
|
|
|
|||
Взято на облік хворих з рецидивами |
(із 5.1 групи): на туберкульоз легенів |
5 |
|
|
|
||
на позалегеневий туберкульоз |
6 |
|
|
|
|||
Взято на облік хворих на туберкульоз |
із раніше знятих з обліку хворих на туберкульоз легенів |
7 |
|
|
|
||
на позалегеневий туберкульоз |
8 |
|
|
|
|||
Вибуло у зв'язку зі зміною діагнозу на нетуберкульозний |
9 |
|
|
|
|||
Померло від усіх форм туберкульозу |
всього: |
10 |
|
|
|
||
в тому числі ті, що знаходились: на обліку менше 1 року спостереження |
11 |
|
|
|
|||
в стаціонарі |
12 |
|
|
|
|||
Померло від віддалених наслідків |
13 |
|
|
|
|||
Померло хворих на туберкульоз від інших захворювань |
14 |
|
|
|
|||
з них хворих на СНІД |
15 |
|
|
|
|||
Померло хворих на туберкульоз та його наслідків, які не знаходились на обліку |
всього |
16 |
|
|
|
||
з них: від туберкульозу |
17 |
|
|
|
|||
від його наслідків |
18 |
|
|
|
|||
Примітка: у випадку реєстрації смерті від туберкульозу дитини додати до форми копію історії хвороби та протоколу розтину.
Лікарняна та санаторна допомога хворим
Таблиця 2300
Найменування |
Номер рядка |
госпіталізовано у звітному році хворих на туберкульоз |
||
у лікарні |
у санаторії |
|||
всього |
в денні стаціонари |
|||
А |
Б |
1 |
2 |
3 |
Всього |
1 |
|
|
|
в тому числі дітей: 0 - 14 років включно |
2 |
|
|
|
15 - 17 років включно |
3 |
|
|
|
дорослих (18 років і старші) |
4 |
|
|
|
Із загальної кількості хворих - хворі на туберкульоз з 1 категорією обліку (вперше виявлені хворі у звітному році) |
5 |
|
|
|
2 категорією обліку |
6 |
|
|
|
3 категорією обліку (вперше виявлені хворі у звітному році) |
7 |
|
|
|
4 категорією обліку |
8 |
|
|
|
Таблиця 2320 |
Із числа хворих, яким вперше в житті було встановлено діагноз активного туберкульозу, в звітному році не було госпіталізовано - всього 1 ___, в тому числі дітей: 0 - 14 років включно 2 ___, 15 - 17 років включно 3 ___. Кількість хворих на туберкульоз, які прооперовані у звітному році - всього 4 ___, з них прооперовано з приводу туберкульозу легенів 5 ___, позалегеневого туберкульозу - всього 6 ___, в тому числі туберкульозу плеври 7 ___, кістково-суглобового туберкульозу 8 ___, сечостатевих органів 9 ___, периферичних лімфовузлів 10 ___; інших органів і систем 11 ___. |
Робота у вогнищах туберкульозної інфекції
Бактеріовиділювачі, які перебувають па обліку та проживають у районі обслуговування
Таблиця 2500
Таблиця 2510 |
Із числа бактеріовиділювачів, що знаходяться на обліку на кінець звітного року дітей: 0 - 14 років включно 1 ___, 15 - 17 років включно 2 ___. Із числа бактеріальних хворих, які знаходяться на обліку в звітному році: проживали в гуртожитку 3 ___, з них виведено з гуртожитку або ізольовано в окремі кімнати 4 ___; проживали в багатонаселених квартирах з дітьми 5 ___, з них виведено з багатонаселених квартир 6 ___. |
Контакти (5.2 група диспансерного обліку)
Таблиця 2520
Найменування |
Номер рядка |
Число контактів, що знаходяться на обліку на початок звітного року |
Із числа контактів, що перебували на обліку на початку року, захворіло активним туберкульозом |
Число взятих на облік контактів |
Із числа контактів, що знаходяться на обліку у звітному році |
Число, контактів, що знаходяться на обліку на кінець року |
|
підлягало хіміопрофілактиці |
з них пройшли курс хіміопрофілактики |
||||||
А |
Б |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Число осіб, що мешкають у вогнищах активного туберкульозу, всього: |
1 |
|
|
|
|
|
|
з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу: |
2 |
|
|
|
|
|
|
діти: 0 - 14 років включно |
3 |
|
|
|
|
|
|
15 - 17 років включно |
4 |
|
|
|
|
|
|
з хворими, що не виділяють МБТ: |
5 |
|
|
|
|
|
|
15 - 17 років включно |
6 |
|
|
|
|
|
|
Таблиця 2530 |
Із числа здорових дітей, які мешкають у вогнищах туберкульозу, мали потребу в направленні в дитячі заклади з постійним перебуванням 0 - 14 років включно 1 ___, з них ізольовані 2 ___; 15 - 17 років включно 3 ___, з них ізольовані 4 ___. |
Результати лікування хворих на туберкульоз
Таблицю 2600 вилучено
Результати тесту на визначення медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів у хворих на туберкульоз
Таблицю 2700 вилучено
Таблицю 2710 вилучено
Примітка:
В містах та селищах міського типу до звіту про обслуговування хворих туберкульозом включаються відомості всіх хворих, що знаходяться під диспансерним наглядом даного лікувального закладу (у відношенні яких та членів їх родин лікувальний заклад проводить усі оздоровчі заходи), незалежно від місця проживання хворого. В звіт не включають дані про хворих, які звернулись за консультацією або лікуванням, але знаходяться під диспансерним наглядом іншого лікувально-профілактичного закладу.
Районні протитуберкульозні диспансери сільських районів, міські диспансери, яким надані функції районних (при відсутності їх - районні лікарні), включають у свої дані про хворих туберкульозом, що проживають на всій території району, в тому числі і про хворих, безпосереднє диспансерне обслуговування яких здійснюється дільничними лікарнями або фельдшерсько-акушерськими пунктами.
Районні протитуберкульозні диспансери і районні лікарні, що мають у штатах лікарів-фтизіатрів, заповнюють всі таблиці звіту; районні лікарні, що не мають фтизіатрів - таблиці 2100, 2200, 2300, 2500, (включаючи підтабличні рядки).
Дитячі лікарні (поліклініки, консультації), що мають в штатах лікарів-фтизіатрів, також заповнюють всі таблиці звіту; ті, що не мають фтизіатрів - таблиці 2100, 2200, 2300, 2500, 2600, в тому числі і підтабличні рядки, включаючи до них лише дані про дітей, які не перебувають під наглядом протитуберкульозних закладів у віці до 3-х років (2 роки 11 міс. 29 днів).
Дата "___" ____________ ___ р. |
Керівник закладу _______________________ |
М. П. |
|
Виконавець: ____________________________ |
_______________________________________ |
Нравится? Лайкни!
Всего комментариев: 0 | |