Зразок бланку (форма шаблону) Форми N 8-3 (квартальна). Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12 - 15 місяців тому, за _____ квартал 20__ року ТБ 11:
Образец бланка (форма шаблона) Формы N 8-3 (квартальная). Отчет о результатах исследования устойчивости микобактерий туберкулеза к антимикобактериальних препаратов у больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12 - 15 месяцев назад, за _____ квартал 20__ года ТБ 11:
Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12 - 15 місяців тому, за _____ квартал 20__ року ТБ 11
|
Подають
|
Терміни подання
|
|
1. Лікувально-профілактичні заклади, що мають лабораторії, незалежно від підпорядкування та форми власності:
заклади, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я, - головному лікарю центральної (міської) лікарні;
заклади іншого підпорядкування - головному лікарю центральної (міської) лікарні та своїй вищій організації
2. Головний лікар центральної (міської) лікарні зведений звіт -
відповідному органу охорони здоров'я
3. Органи охорони здоров'я зведений звіт по закладах, підпорядкованих Міністерству охорони здоров'я, та зведені звіти закладів іншого підпорядкування, розташованих на території, - Всеукраїнському центру контролю за туберкульозом МОЗ України
|
10 січня,
10 квітня,
10 липня,
10 жовтня
20 січня,
20 квітня,
20 липня,
20 жовтня
30 січня,
30 квітня,
30 липня,
30 жовтня
|
|
Форма N 8-3
(квартальна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 02.09.2009 р. N 657
за погодженням з Держкомстатом
|
|
Респондент:
Найменування ________________________________________________________________________
Місцезнаходження _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)
|
|
Район/область ____________________ N району _________
Прізвище та ініціали районного координатора ____________________________________________________
|
Хворі, які були зареєстровані
у ______ кварталі 20___ року
|
Таблиця 1. Результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до
антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень з бактеріовиділенням
|
Найменування
|
N рядка
|
Кількість випадків
|
|
нові випадки
|
рецидиви
|
інші випадки повторного лікування*
|
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
|
А
|
Б
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
Всього обстежено випадків ТБ методом бактеріоскопії
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них випадків з КСБ "+"
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього обстежено випадків ТБ методом посіву
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них випадків з МБТ "+"
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього проведено тестів на чутливість до АМБП
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
Чуттєві до всіх АМБП
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
Стійкість до АМБП
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Стійкість до одного АМБП (монорезистентність)
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до H
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до R
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до E
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до S
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
Стійкість до H + R (мультирезистентність)
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HR
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HRE
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HRS
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HRSE
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
Стійкість до H з іншими АМБП
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HE
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HS
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до HES
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
Стійкість до R з іншими АМБП
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до RS
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до RE
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
з них до RES
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
Стійкість до ES
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
з будь-якою стійкістю до H
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
з будь-якою стійкістю до R
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
з будь-якою стійкістю до E
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
з будь-якою стійкістю до S
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
* Належать решта випадків повторного лікування, включаючи "лікування після перерви" та "невдале лікування".
|
|
____________________________________________
(підпис керівника та/або осіб, відповідальних за заповнення
форми звітності)
|
__________________________________
(П. І. Б.)
|
|
телефон: _______________ факс: ______________ електронна пошта: ____________________
|
Нравится? Лайкни!
|