Додаток 3
до Інструкції про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків у Державній прикордонній службі України
(пункт 15 розділу II)

Форма НПвс

_____________________________________________________________________________________
                                                                       (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку (випадку смерті):
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (число, місяць, рік) / (год., хв.)

2. Найменування органу Держприкордонслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий:
_____________________________________________________________________________________

Місцезнаходження органу Держприкордонслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область _____________________________________________________

район ________________________________________________________________________________

населений пункт ______________________________________________________________________

Найменування і місцезнаходження органу Держприкордонслужби, в якому стався нещасний випадок (випадок смерті): ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Місце, де стався нещасний випадок (випадок смерті):_______________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

число, місяць, рік народження ___________________________________________________________

посада _______________________________________________________________________________

військове звання ______________________________________________________________________

стаж служби загальний _________________________________________________________________

стаж служби за посадою ________________________________________________________________

4. Проходження медичного огляду потерпілим: ____________________________________________
                                                                                                                                                     (число, місяць, рік)

5. Обставини, за яких стався нещасний випадок (випадок смерті):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Нещасний випадок (випадок смерті) не є наслідком вчинення потерпілим дій у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп'яніння, вчинення ним злочину, кримінального або адміністративного правопорушення, навмисного заподіяння шкоди своєму здоров'ю або самогубства.

7. Причини нещасного випадку (випадку смерті):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Діагноз згідно з довідкою закладу охорони здоров'я:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Свідки нещасного випадку (випадку смерті):
_____________________________________________________________________________________
                                    (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Голова комісії

______________________
(військове звання)

____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

______________________
(військове звання)

____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

______________________
(військове звання)

____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

______________________
(військове звання)

____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.