Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
06.05.2016, 15:33 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланка (форма шаблону) акту:
АКТ N ____
|
_____________________________________________________________________________________ 1. Дата і час настання нещасного випадку (випадку смерті): 2. Найменування органу Держприкордонслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий: Місцезнаходження органу Держприкордонслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, область _____________________________________________________ район ________________________________________________________________________________ населений пункт ______________________________________________________________________ Найменування та місцезнаходження органу Держприкордонслужби, в якому стався нещасний випадок (випадок смерті): Місце, де стався нещасний випадок (випадок смерті): _______________________________________ 3. Відомості про потерпілого: число, місяць, рік народження ___________________________________________________________ посада _______________________________________________________________________________ військове звання ______________________________________________________________________ стаж служби загальний _________________________________________________________________ стаж служби за посадою ________________________________________________________________ 4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: навчання за посадою ___________________________________________________________________ проведення інструктажу: вступного ____________________________________________________________________________ первинного ___________________________________________________________________________ повторного ___________________________________________________________________________ цільового ____________________________________________________________________________ перевірка знань з охорони праці (для робіт підвищеної небезпеки) ____________________________ 5. Проходження медичного огляду потерпілим: ____________________________________________ 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок (випадок смерті): Нещасний випадок (випадок смерті) не є наслідком вчинення потерпілим дій у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп'яніння, вчинення ним злочину, кримінального або адміністративного правопорушення, навмисного заподіяння шкоди своєму здоров'ю або самогубства. 7. Причини нещасного випадку (випадку смерті): 8. Озброєння, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку (випадку смерті): 9. Діагноз згідно з довідкою закладу охорони здоров'я: 10. Особи, які допустили порушення вимог нормативно-правових актів про охорону праці: 11. Свідки нещасного випадку (випадку смерті): |
Голова комісії |
______________________ |
____________ |
____________________ |
Члени комісії: |
______________________ |
____________ |
____________________ |
|
______________________ |
____________ |
____________________ |
|
______________________ |
____________ |
____________________ |
___ ____________ 20__ р. |
Нравится? Лайкни!
Всего комментариев: 0 | |