ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України
05 квітня 2016 року N 82

1.

Зміст проектної заявки

с.

2.

Загальна характеристика проектної заявки

с.

3.

Проект

с.

3.1.

Анотація проекту

с.

3.2.

Детальний опис проекту

с.

опис проблеми, на вирішення якої спрямований проект

с.

мета та завдання проекту

с.

основні заходи проекту

с.

план-графік реалізації заходів проекту

с.

очікувані кількісні та якісні результати від реалізації проекту

с.

4.

Бюджет проекту

с.

4.1.

Загальний бюджет проекту

с.

4.2.

Розклад бюджету за статтями видатків

с.

4.3.

Очікувані джерела фінансування

с.

4.4.

Локальний кошторис

с.

5.

Інформація про учасників реалізації проекту

с.

6.

Додатки (за потреби)

с.

Назва проекту, що може реалізовуватися за рахунок коштів субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на формування інфраструктури об'єднаних територіальних громад (далі - проект)

Заявник (найменування виконавчого комітету міської, селищної, сільської ради об'єднаної територіальної громади)

Номер і назва завдання з плану соціально-економічного розвитку об'єднаної територіальної громади (із зазначенням дати прийняття та номера рішення ради про схвалення такого плану), якому відповідає проект

Напрями спрямування субвенції згідно з пунктом 4 Порядку та умов надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на формування інфраструктури об'єднаних територіальних громад, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 березня 2016 року N 200

Мета та завдання проекту

Кількість населення, на яке поширюватиметься проект

Період реалізації проекту (з (місяць/рік) до (місяць/рік))

Очікуваний обсяг фінансування проекту за рахунок коштів субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на формування інфраструктури об'єднаних територіальних громад (далі - субвенція), тис. грн

Обсяг можливого співфінансування проекту з місцевого бюджету, тис. грн

Назви населених пунктів, у яких реалізується проект

Прізвище, ім'я, по батькові керівника заявника

Телефон, факс, e-mail заявника

Посада, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи за реалізацію проекту

Телефон, факс, e-mail відповідальної особи за реалізацію проекту

Керівник заявника

___________________
(дата, підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

N з/п

Назви заходів, що здійснюватимуться за проектом

Загальна вартість
(тис. грн)

Джерела фінансування, тис. грн

субвенція

місцевий бюджет
(у разі співфінансування)

інші учасники проекту
(у разі співфінансування)

1

2

РАЗОМ:

N з/п

Статті видатків

Загальна сума,
тис. грн

Джерела фінансування, тис. грн

субвенція

місцевий бюджет
(у разі співфінансування)

інші учасники проекту
(у разі співфінансування)

1

Видатки споживання:

2

Видатки розвитку:

РАЗОМ:

N з/п

Джерела фінансування

Сума
(тис. грн)

Частка у % від загального обсягу фінансування проекту

1

Фінансування за рахунок коштів субвенції

2

Фінансування з місцевого бюджету (у разі наявності)

3

Фінансування за рахунок коштів інших учасників проекту

Загальний обсяг фінансування