ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 березня 2017 року N 298

N
з/п

Міжнародна непатентована назва лікарського засобу

Торгова назва лікарського засобу

Форма випуску

Сила дії (дозування)

Кількість одиниць лікар-
ського засобу у споживчій упаковці

Код АТХ

Наймену-
вання виробника, країна

Номер реєстра-
ційного посвідчення на лікарський засіб

Дата закінчення строку дії реєстра-
ційного посвідчення на лікарський засіб

Оптово-відпускна ціна за упаковку, грн

Роздрібна ціна за упаковку, грн

Добова доза лікарського засобу, рекомендована ВООЗ

Розмір відшкодування добової дози лікарського засобу, грн

Розмір відшкодування за упаковку лікарського засобу, грн

Сума доплати за упаковку, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Начальник Управління фармацевтичної
діяльності та якості
фармацевтичної продукції

Т. М. Лясковський