Додаток 1
до наказу Міністерства юстиції України
22.07.2016 N 2247/5
(підпункт 2 пункту 1)

Відомості про організатора державної реєстрації шлюбу:

  Найменування юридичної особи:

  Код згідно з ЄДРПОУ:

  Прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи
(представника) юридичної особи:

  Документ, що посвідчує особу:

Серія, номер:

Дата видачі:

Видавник:

  Документ, що підтверджує повноваження особи (крім випадків, коли відомості про таку особу внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань):

Серія, номер:

Дата видачі:

Видавник:

Відомості про заявників, які бажають зареєструвати шлюб:

  Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка:

  Прізвище, ім'я, по батькові жінки:

  Дата народження чоловіка:

  Дата народження жінки:

Відомості про організаційні заходи проведення державної реєстрації шлюбу:

  Дата та час проведення державної
реєстрації шлюбу:

  Місце проведення державної реєстрації шлюбу (поштова адреса):

Населений пункт

Вулиця, провулок, площа, проспект

буд.

корп.

кв.

Додаткова інформація:

  Телефон уповноваженої особи
організатора державної реєстрації шлюбу:

  Адреса електронної пошти:

  Інші додаткові відомості:

________________________________
   (прізвище, ініціали уповноваженої особи -
  організатора державної реєстрації шлюбу)

_____________________________
(підпис)

__________________
(дата)

Примітки:

1. Усі відомості вносяться друкованими літерами у відповідні поля кульковою чи чорнильною ручкою.

2. До заявки на проведення державної реєстрації шлюбу в обов'язковому порядку додаються: копія цивільно-правового договору про надання послуг з організації проведення державної реєстрації шлюбу, документ про сплату державного мита та про сплату платних послуг, що надаються відділом державної реєстрації актів цивільного стану.

3. До звернення, надісланого на електронну адресу відділу державної реєстрації актів цивільного стану, додаються скан-копії заявки на проведення державної реєстрації шлюбу, цивільно-правового договору про надання послуг з організації проведення державної реєстрації шлюбу, документів про сплату державного мита та про сплату платних послуг, що надаються відділом державної реєстрації актів цивільного стану.