ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства України з питань державної служби
15 березня 2016 року N 58

Розпорядник інформації

Територіальний орган Національного агентства України з питань державної служби

ЗАПИТ
на отримання публічної інформації, розпорядником якої є територіальний орган Нацдержслужби

Прізвище, ім'я, по батькові
(для фізичних осіб)

Найменування організації
(для юридичних осіб)

Найменування об'єднання громадян
(для об'єднання громадян без статусу юридичної особи)

Поштова адреса, електронна адреса, контактний номер телефону запитувача

Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати:

Загальний опис інформації або вид, назва, реквізити, зміст документа

Поштою

(зазначити поштову адресу)

Факсом

(зазначити номер факсу)

Електронною поштою

(зазначити e-mail)

Контактний телефон запитувача

Дата подання запиту ___________

Посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка отримала запит

Підпис запитувача _____________

Підпис посадової особи,
яка отримала запит __________________