Форма звітності N 4-2
(квартальна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
07 березня 2013 року N 188

Респондент:

Найменування:

Місцезнаходження: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                                      (поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця,
____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                      N будинку/корпусу)

Область/район ____________________________________________ Код району _________

Прізвище та ініціали районного координатора __________________________________

Випадки, які були зареєстровані
у ________ кварталі 20__ року

Таблиця 1000. Кількість хворих на ТБ, у яких діагноз МР ТБ/РР ТБ підтверджено вперше у житті протягом звітного кварталу (за поточними даними лабораторного журналу ТБ-04)

Тип випадку

N рядка

МР ТБ*

РР ТБ**

усього

з них раніше лікувалися
ПТП*** 2-го ряду

А

Б

1

2

3

Усього випадків

1

З них туберкульоз легень,
у тому числі:

2

Нові випадки

3

Х

Невдача лікування за 1-ю категорією

4

Рецидиви

5

Інші повторні випадки лікування,
з них з тривалістю попереднього туберкульозного анамнезу:

6

до 12 місяців

7

12 - 24 місяці

8

понад 24 місяці

9

____________
* МР ТБ - мультирезистентний туберкульоз
                         (якщо протягом звітного кварталу у хворого вперше підтверджуються обидва діагнози, він враховується за обома графами (1, 2)).

** РР ТБ - туберкульоз з розширеною резистентністю
                         (якщо діагноз МРТБ у хворого був підтверджений раніше звітного кварталу, враховується тільки у графі 2).

*** ПТП - протитуберкульозні препарати.

Таблиця 2000. Кількість випадків з підтвердженими МР ТБ/РР ТБ, які були зареєстровані та/або за якими розпочато лікування у звітному кварталі

Тип випадку

N рядка

Розпочали лікування у звітному кварталі

Причини, з яких лікування не було розпочато
(з числа підтверджених у звітному кварталі)

усього

з числа підтверджених у звітному кварталі

з числа підтверджених раніше

помер до початку лікування

відсутність препаратів II ряду

відмова від лікування і/або місцезна-
ходження пацієнта невідоме

не підлягає лікуванню за профілем резистен-
тності

некура-
бельність захворю-
вання

інше

усього

з них до 14 діб від підтвер-
дження

усього

з них більше 6 місяців від підтвер-
дження

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Усього випадків

1

З них туберкульоз легень,
у тому числі:

2

Нові випадки

3

Невдача лікування за 1-ю категорією

4

Рецидиви

5

Інші повторні випадки лікування,
з них з тривалістю попереднього туберкульозного анамнезу:

6

до 12 місяців

7

12 - 24 місяців

8

понад 24 місяці

9

З числа хворих, включених у рядок 1, залучені до лікування за категоріями 4.1, 4.2 повторно

10

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Таблиця 3000. Кількість випадків з високим ризиком МР ТБ, за якими розпочато лікування за категорією 4.1 у звітному кварталі

Тип випадку

N рядка

Розпочали лікування

Підтверджено МР ТБ

А

Б

1

2

Усього, з них:

1

з резистентністю до R (за результатами молекулярно-генетичних методів)

2

з невдачею лікування за 2-ю категорією

3

які захворіли з вогнищ МР ТБ

4

Таблиця 4000. Кількість випадків ХР ТБ*, які були підтверджені та/або за якими розпочато лікування за категорією 4.3** протягом звітного кварталу

Тип випадку

N рядка

Уперше підтверджено у звітному кварталі

Розпочали лікування у звітному кварталі

Не розпочали лікування з причин
(з числа включених у графу 1)

усього

з них з числа включених у графу 1

помер

відмова або місцезна-
ходження невідомо

некура-
бельність захворю-
вання

відсутність ПТП 2-го ряду

А

В

1

2

3

4

5

6

7

Усього випадків

1

З них на туберкульоз легень,
у тому числі:

2

з 1-ї (3-ї) категорії

3

з 2-ї категорії

4

з інших випадків (з тривалим перебігом туберкульозу)

5

____________
* ХР ТБ - хіміорезистентний туберкульоз (крім МР ТБ/РР ТБ).

** Включенню у категорію 4.3 підлягають хворі з ХР ТБ, в яких підтверджена резистентність до рифампіцину у будь-якій комбінації (за винятком МР ТБ), та з комбінованою резистентністю до H, E та Z (± S), оскільки зазначені форми резистентності потребують лікування з використанням ПТП 2-го ряду та тривалістю понад 12 місяців.

Таблиця 5000. Кількість випадків ко-інфекції ТБ/ВІЛ, у яких протягом звітного кварталу підтверджено МР ТБ (РР ТБ) та/або за якими розпочато лікування за категоріями 4.1, 4.2 у звітному кварталі

Тип випадку

N рядка

МР ТБ

РР ТБ

А

Б

1

2

Кількість випадків МР ТБ/РР ТБ-ВІЛ, підтверджених у звітному кварталі
(з числа врахованих у табл. 1000), у тому числі:

1

отримували АРТ на момент реєстрації випадку

2

Усього хворих з підтвердженими випадками МР ТБ (РР ТБ)-ВІЛ, які розпочали лікування за категоріями 4.1, 4.2, у тому числі:

3

отримували АРТ на момент звіту

4

отримували ко-тримоксазол на момент звіту

5

Дата ___ ___ 20__
   (цифровим способом)

М. П.

Керівник закладу

________________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Виконавець __________________________________________
                                                (прізвище, номер телефону виконавця)