Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Форма звітності N 4-2. Звіт про кількість випадків хіміорезистентного туберкульозу, підтверджених та/або за якими розпочато лікування
[ Скачать с сервера (98.5 Kb) ] 12.12.2016, 14:56


Зразок бланку (форма шаблону) Звіту про кількість випадків хіміорезистентного туберкульозу, підтверджених та/або за якими розпочато лікування за категоріями 4.1 - 4.3 протягом звітного кварталу (ТБ 07-МР ТБ):

Образец бланка (форма шаблона) Отчета о количестве случаев химиорезистентного туберкулеза, подтвержденных и / или по которым начато лечение по категориям 4.1 - 4.3 в течение отчетного квартала (ТБ 07-МР ТБ):

Звіт про кількість випадків хіміорезистентного туберкульозу, підтверджених та/або за якими розпочато лікування за категоріями 4.1 - 4.3 протягом звітного кварталу (ТБ 07-МР ТБ),
за __________ квартал 20__ року

Подають

Терміни подання

Районні протитуберкульозні диспансери, які ведуть територіальний реєстр
хворих на туберкульоз у закладах охорони здоров'я, - до Республіканського
Автономної Республіки Крим, обласних, Київського та Севастопольського
міських протитуберкульозних диспансерів.

Республіканський Автономної Республіки Крим, обласні, Київський та
Севастопольський міські протитуберкульозні диспансери - зведений звіт
до Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
структурних підрозділів охорони здоров'я обласних, міських Київської та
Севастопольської державних адміністрацій.

Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурні
підрозділи охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської
міських державних адміністрацій - зведений звіт до державного закладу
"Центр медичної статистики МОЗ України" та державної установи
"Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами
МОЗ України"

10 січня
10 квітня
10 липня
10 жовтня

20 січня
20 квітня
20 липня
20 жовтня

 
30 січня
30 квітня
30 липня
30 жовтня

 

 

 

 

Форма звітності N 4-2
(квартальна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
07 березня 2013 року N 188

 

Респондент:

Найменування:

Місцезнаходження: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                                      (поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця,
____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                      N будинку/корпусу)

 

Область/район ____________________________________________ Код району _________

Прізвище та ініціали районного координатора __________________________________

Випадки, які були зареєстровані
у ________ кварталі 20__ року

 

Таблиця 1000. Кількість хворих на ТБ, у яких діагноз МР ТБ/РР ТБ підтверджено вперше у житті протягом звітного кварталу (за поточними даними лабораторного журналу ТБ-04)

 

Тип випадку

N рядка

МР ТБ*

РР ТБ**

усього

з них раніше лікувалися
ПТП*** 2-го ряду

А

Б

1

2

3

Усього випадків

1

 

 

 

З них туберкульоз легень,
у тому числі:

2

 

 

 

Нові випадки

3

 

 

Х

Невдача лікування за 1-ю категорією

4

 

 

 

Рецидиви

5

 

 

 

Інші повторні випадки лікування,
з них з тривалістю попереднього туберкульозного анамнезу:

6

 

 

 

до 12 місяців

7

 

 

 

12 - 24 місяці

8

 

 

 

понад 24 місяці

9

 

 

 

 

____________
* МР ТБ - мультирезистентний туберкульоз
                         (якщо протягом звітного кварталу у хворого вперше підтверджуються обидва діагнози, він враховується за обома графами (1, 2)).

** РР ТБ - туберкульоз з розширеною резистентністю
                         (якщо діагноз МРТБ у хворого був підтверджений раніше звітного кварталу, враховується тільки у графі 2).

*** ПТП - протитуберкульозні препарати.

 

Таблиця 2000. Кількість випадків з підтвердженими МР ТБ/РР ТБ, які були зареєстровані та/або за якими розпочато лікування у звітному кварталі

 

Тип випадку

N рядка

Розпочали лікування у звітному кварталі

Причини, з яких лікування не було розпочато
(з числа підтверджених у звітному кварталі)

усього

з числа підтверджених у звітному кварталі

з числа підтверджених раніше

помер до початку лікування

відсутність препаратів II ряду

відмова від лікування і/або місцезна-
ходження пацієнта невідоме

не підлягає лікуванню за профілем резистен-
тності

некура-
бельність захворю-
вання

інше

усього

з них до 14 діб від підтвер-
дження

усього

з них більше 6 місяців від підтвер-
дження

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Усього випадків

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З них туберкульоз легень,
у тому числі:

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нові випадки

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Невдача лікування за 1-ю категорією

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рецидиви

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Інші повторні випадки лікування,
з них з тривалістю попереднього туберкульозного анамнезу:

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

до 12 місяців

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12 - 24 місяців

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

понад 24 місяці

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З числа хворих, включених у рядок 1, залучені до лікування за категоріями 4.1, 4.2 повторно

10

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

 

Таблиця 3000. Кількість випадків з високим ризиком МР ТБ, за якими розпочато лікування за категорією 4.1 у звітному кварталі

 

Тип випадку

N рядка

Розпочали лікування

Підтверджено МР ТБ

А

Б

1

2

Усього, з них:

1

 

 

з резистентністю до R (за результатами молекулярно-генетичних методів)

2

 

 

з невдачею лікування за 2-ю категорією

3

 

 

які захворіли з вогнищ МР ТБ

4

 

 

 

Таблиця 4000. Кількість випадків ХР ТБ*, які були підтверджені та/або за якими розпочато лікування за категорією 4.3** протягом звітного кварталу

 

Тип випадку

N рядка

Уперше підтверджено у звітному кварталі

Розпочали лікування у звітному кварталі

Не розпочали лікування з причин
(з числа включених у графу 1)

усього

з них з числа включених у графу 1

помер

відмова або місцезна-
ходження невідомо

некура-
бельність захворю-
вання

відсутність ПТП 2-го ряду

А

В

1

2

3

4

5

6

7

Усього випадків

1

 

 

 

 

 

 

 

З них на туберкульоз легень,
у тому числі:

2

 

 

 

 

 

 

 

з 1-ї (3-ї) категорії

3

 

 

 

 

 

 

 

з 2-ї категорії

4

 

 

 

 

 

 

 

з інших випадків (з тривалим перебігом туберкульозу)

5

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* ХР ТБ - хіміорезистентний туберкульоз (крім МР ТБ/РР ТБ).

** Включенню у категорію 4.3 підлягають хворі з ХР ТБ, в яких підтверджена резистентність до рифампіцину у будь-якій комбінації (за винятком МР ТБ), та з комбінованою резистентністю до H, E та Z (± S), оскільки зазначені форми резистентності потребують лікування з використанням ПТП 2-го ряду та тривалістю понад 12 місяців.

Таблиця 5000. Кількість випадків ко-інфекції ТБ/ВІЛ, у яких протягом звітного кварталу підтверджено МР ТБ (РР ТБ) та/або за якими розпочато лікування за категоріями 4.1, 4.2 у звітному кварталі

 

Тип випадку

N рядка

МР ТБ

РР ТБ

А

Б

1

2

Кількість випадків МР ТБ/РР ТБ-ВІЛ, підтверджених у звітному кварталі
(з числа врахованих у табл. 1000), у тому числі:

1

 

 

отримували АРТ на момент реєстрації випадку

2

 

 

Усього хворих з підтвердженими випадками МР ТБ (РР ТБ)-ВІЛ, які розпочали лікування за категоріями 4.1, 4.2, у тому числі:

3

 

 

отримували АРТ на момент звіту

4

 

 

отримували ко-тримоксазол на момент звіту

5

 

 

 

Дата ___ ___ 20__
   (цифровим способом)

М. П.

Керівник закладу

________________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Виконавець __________________________________________
                                                (прізвище, номер телефону виконавця)


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 728 | Загрузок: 58
Всего комментариев: 0
avatar