Зразок бланку (форма шаблону) Форми звітності N 4 (квартальна). Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження) ТБ 07 (квартальна):
Образец бланка (форма шаблона) Формы отчетности N 4 (квартальная). Отчет об общем количестве случаев туберкулеза I, II и III категорий больных (по данным бактериоскопии и / или культурального исследования) ТБ 07 (квартальная):
Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження) ТБ 07 (квартальна)
|
Подають
|
Терміни подання
|
|
1. Лікувально-профілактичні заклади, що мають лабораторії, незалежно від підпорядкування та форми власності:
заклади, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я, - головному лікарю центральної (міської) лікарні;
заклади іншого підпорядкування - головному лікарю центральної (міської) лікарні та своїй вищій організації
2. Головний лікар центральної (міської) лікарні зведений звіт -
відповідному органу охорони здоров'я
3. Органи охорони здоров'я зведений звіт по закладах, підпорядкованих Міністерству охорони здоров'я, та зведені звіти закладів іншого підпорядкування, розташованих на території, - Всеукраїнському центру контролю за туберкульозом МОЗ України
|
10 січня,
10 квітня,
10 липня,
10 жовтня
20 січня,
20 квітня,
20 липня,
20 жовтня
30 січня,
30 квітня,
30 липня,
30 жовтня
|
|
Форма звітності N 4
(квартальна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 02.09.2009 р. N 657
за погодженням з Держкомстатом
|
|
Респондент:
Найменування ________________________________________________________________________
Місцезнаходження _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)
|
|
Район/область ____________________________________________ N району _________
Прізвище та ініціали районного координатора ____________________________________
|
Хворі, які були зареєстровані
у ______ кварталі 20___ року
|
|
Таблиця 1000. Загальна кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих за результатами мікроскопічного дослідження мокротиння на КСБ
|
|
Туберкульоз легень (шифр за МКХ-10 А15.0 - 3, А16.0 - 2, А19 - част.)
|
Позалегеневий туберкульоз
(шифр за МКХ-10
А15. 4 - 9, А16.3 - 9, А17, А18, А19 - част.)
|
Загальна кількість хворих на туберкульоз (шифр за МКХ-10)
|
|
Позитивний мазок
|
Негативний мазок
|
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
ч
|
ж
|
всього
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
* Належать решта випадків повторного лікування, включаючи "лікування після перерви" та "невдале лікування".
Таблиця 2000. Загальна кількість нових випадків туберкульозу легень з позитивним результатом мікроскопічного дослідження мокротиння на КСБ (із табл 1000, графа 1) за статтю та віком
|
|
Вікові групи бактеріовиділювачів (за роками)
|
Загальна кількість бактеріовиділювачів
|
|
0-4
|
5 - 14
|
15 - 24
|
25 - 34
|
35 - 44
|
45 - 54
|
55 - 64
|
65 і більше
|
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
ч
|
ж
|
всього
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблиця 3000. Загальна кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих за результатами мікроскопічного на КСБ і/або культурального дослідження мокротиння на МБТ
|
|
Туберкульоз легень (шифр за МКХ-10 А15.0 - 3, А16.0 - 2, А19 - част.)
|
Позалегеневий туберкульоз
(шифр за МКХ-10 А15.4 - 9, А16. 3 - 9, А17, А18, А19 - част.)
|
Загальна кількість випадків туберкульозу (шифр за МКХ-10)
|
|
Позитивний мазок і/або культура
|
Негативний мазок і культура
|
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
ч
|
ж
|
всього
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
* Належать решта випадків повторного лікування, включаючи "лікування після перерви" та "невдале лікування".
Таблиця 4000. Загальна кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих у поєднанні з хворобою, яка зумовлена вірусом імунодефіциту людини (СНІД)
|
|
Туберкульоз легень (шифр за МКХ-10 А15.0 - 3, А16.0 - 2, А19 - част.)
|
Позалегеневий туберкульоз (шифр за МКХ-10 А15.4 - 9, А16.3 - 9, А17, А18, А19 - част.)
|
Загальна кількість випадків туберкульозу (шифр за МКХ-10)
|
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
нові
випадки
|
рецидиви
|
інші*
|
всього
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
* Належать решта випадків повторного лікування, включаючи "лікування після перерви" та "невдале лікування".
Таблиця 5000. Виявлення нових випадків та рецидивів з КСБ "+" (за Цілем-Нільсеном) у осіб, обстежених в лабораторіях загально-лікувальної мережі
|
|
Обстежені на туберкульоз та виявлені випадки з КСБ "+" в загальнолікувальної мережі
|
|
Кількість обстежених
|
Виявлено випадків з КСБ "+"
|
%
|
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
__________________________________________
(підпис керівника та/або осіб, відповідальних за заповнення форми
звітності)
__________________________________________
|
_______________________________________
(П. І. Б.)
______________________________________
|
|
телефон: __________________________ факс: _____________________ електронна пошта: ____________________________________
|
Нравится? Лайкни!
|