ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
07 квітня 2016 року N 718,
наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
07 квітня 2016 року N 131

Страхувальник ____________________

Культура (назва)

__________________

N поля ___________________________

Сорт/гібрид

__________________

Площа поля _______________________

Кадастровий номер або
координати меж територій
за Системою глобального
позиціонування (GPS) та/або меж
територій за Світовою
геодезичною системою
координат (WGS-84)*

__________________

Коментарі щодо огляду поля

так/ні

%/шт

Видовий склад бур'янів і ступінь засмічення, %

Наявність шкідників і поріг шкодочинності, шт/м ²

Хвороби і ступінь їх поширення, %

____________
* Зазначається кадастровий номер або система (GPS або WGS-84), за якою визначені координати поля.

Від імені страховика _________________________ /_________________________________________
М. П. (за наявності)                                  (підпис)                                                                          (посада, П. І. Б.)

Від імені страхувальника _____________________ /_________________________________________
М. П. (за наявності)                                       (підпис)                                                                     (посада, П. І. Б.)