ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
14 липня 2016 року N 762

_______________________________________
(найменування територіального центру соціального
обслуговування (надання соціальних послуг))

_____________________________
(дата заповнення)

Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Місце проживання/перебування (адреса):
_____________________________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________________________

Категорія:

  особа похилого віку

  особа з інвалідністю (вказати групу) ______________________________________________________

  хворий

  інша (вказати, яка) _____________________________________________________________________.

Види доходів (пенсія, державна соціальна допомога, інші джерела)

Розміри доходів

  Пенсія за віком

  Пенсія по інвалідності

  Державна соціальна допомога на догляд за інвалідом або дитиною-інвалідом

  Пенсія у зв'язку з втратою годувальника

  Допомога по тимчасовій непрацездатності

  Допомога по безробіттю

  Інше (вказати)

Наявність додаткових доходів (вказати) (зі слів отримувача) __________________________________
_____________________________________________________________________________________

Сукупний дохід за місяць (зі слів отримувача) ______________________________________________

Середньомісячний сукупний дохід (зі слів отримувача) ______________________________________

Сімейний стан:

  одружений(а);                                         неодружений(а);

  удівець/удова;                                              розлучений(а)

Наявність працездатних рідних або осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити отримувачеві догляд і допомогу (вказати) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання/перебування)

Можливість скористатися допомогою рідних, сусідів, друзів:

  допомога рідних (у чому можуть допомогти) _____________________________________________

  друзі (у чому можуть допомогти) _______________________________________________________

  сусіди (у чому можуть допомогти) ______________________________________________________

Навички до самообслуговування

Можливості отримувача

Без допомоги

Чи надається отримувачеві допомога

Якщо так, то чи є достатньою ця допомога

Так

Ні

Так

Ні

Так

Ні

1. Пересування у приміщенні

2. Пересування за межами будинку

3. Користування громадським транспортом

4. Здатність до самообслуговування

купання

одягання

прання

читання

здійснення покупок

приготування їжі

харчування

користування телефоном

прибирання

інше (вказати)

Відповідно до шкали оцінки елементарних дій визначено ______ балів.

Відповідно до шкали оцінки складних дій визначено ______ балів.

Ступінь індивідуальної потреби отримувача - _____________________________________________.

Потреба в реабілітаційному обладнанні / допоміжних засобах

Назва обладнання пристроїв, засобів

Використовується

Потребує ремонту, заміни

Потребує, але не має

  Палиця

  Ходунки

  Милиці

  Інвалідне крісло колісне

  Протез

  Памперси

  Меблі для сидіння

  Лікарняне ліжко

  Допоміжні засоби для особистої гігієни (крісла-стільці, сидіння на унітаз тощо)

  Інше (вказати)

Потреби в наданні соціальних послуг

Найменування соціальних послуг

Рекомендації

Безоплатно

На платній основі

Із встановленням диференційованої плати

  Догляд вдома

  Догляд стаціонарний

  Денний догляд

  Паліативний/хоспісний догляд

  Послуга соціальної адаптації

  Консультування

  Представництво інтересів

  Соціальна профілактика

  Посередництво (медіація)

  Соціально-економічні

  Транспортні

  Інші (вказати)

Відповідно до ступеня індивідуальної потреби отримувача встановлено групу рухової активності (необхідне підкреслити):

I група;

II група;

III група;

IV група;

V група.

Підпис соціального працівника, який визначав індивідуальні потреби

                                                                        __________________    _____________________________
                                                                                                                                                                           (прізвище, ініціали)

Підпис директора територіального центру __________________    _____________________________
                                                                                                                                                                           (прізвище, ініціали)

Примітка. Карта визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг заповнюється на підставі даних опитування, спостереження, ступеня індивідуальної потреби отримувача та аналізу документів (медичного висновку про здатність до самообслуговування, довідки про склад сім'ї, довідки про доходи (за наявності) тощо).