Додаток 6
до Інструкції з організації ведення військового обліку військовозобов'язаних і призовників в органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах, організаціях і навчальних закладах 

Формат 160 х 230 мм

Лицьовий бік

Команда N ________ Час прибуття ________ Дільниця N _______ Маршрут _______ 

(з військовим комісаріатом) 

(за картками реєстрації,

за домовими книгами) 

(з типовою формою первинного обліку N П-2 "Особова картка працівника") 

_______________________________
(рік народження) 

N ВОС ______________________ 

_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я та по батькові) 

1. Група обліку _______________________________________________

2. Військове звання ___________________________________________ 

3. Освіта (цивільна, військова) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Цивільна спеціальність _______________________________________________________________

5. Місце роботи і посада ________________________________________________________________

6. Місце проживання (перебування) ______________________________________________________

7. Склад сім'ї (П. І. Б., рік народження) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Стан здоров'я (для військовозобов'язаних, обмежено придатних до військової служби у воєнний час)

"___" ____________ ___ року комісією при _________________________________________________
визнаний _____________________________________________________________________________
по гр. _________ ст. ________ Розкладу хвороб (наказ Міністра оборони України від _______ року N ______)

Підлягає повторному огляду "___" _____________ ___ року.

Про термін прибуття до ______________________________ з документами і речами, вказаними в мобілізаційному розпорядженні, мені повідомлено о ___ год. ___ хв. 

"___" ____________ ___ року 

____________
(підпис) 

Зворотний бік

9. Відмітка про взяття і зняття з військового обліку 

Взятий на облік 

Коли повідомлено до військового комісаріату 

Знятий з обліку 

Коли повідомлено до військового комісаріату 

"___" _____________ ___ року

Прибув з ______________ 

"___" _____________ ___ року

_____________________

(з якої причини і куди вибув) 

"___" _____________ ___ року

Прибув з ______________ 

"___" _____________ ___ року

_____________________

(з якої причини і куди вибув) 

"___" _____________ ___ року

Прибув з ______________ 

"___" _____________ ___ року

_____________________

(з якої причини і куди вибув) 

_____________________________________________________________________________________
(підпис працівника, відповідального за ведення військового обліку)

"___" _____________ ___ року