1.

_____________________________________
(найменування органу, який розпочав досудове розслідування)

Код органу: орган Національної поліції (1), орган безпеки (2), орган, що здійснює контроль за додержанням податкового законодавства (3), прокуратура (4), Національне антикорупційне бюро (5), орган Державного бюро розслідувань (6)

2.

Врахувати: основна (1), виділено (2), у кримінальному провадженні, що надійшло для проведення досудового розслідування з іноземних держав (3), кримінальні правопорушення минулих років та щодо яких прийнято рішення (4), кримінальні правопорушення, які на день набрання чинності КПК України 2012 року перебувають у провадженні (5)

3.

Номер кримінального провадження:

Орган Національної поліції (1), орган безпеки (2), орган, що здійснює контроль за додержанням податкового законодавства (3), прокуратура (4), Національне антикорупційне бюро (5), орган Державного бюро розслідувань (6)

4.

Дата введення до ЄРДР

Відомості введено _________________________________________________
                                                                    (прізвище, посада, підпис)

Відомості перевірено _______________________________________________
                                                                    (прізвище, посада, підпис)

5.

N та дата надходження заяви, повідомлення про кримінальне правопорушення або виявлення з іншого джерела обставин, що можуть свідчити про вчинення кримінального правопорушення

6.

Прізвище ____________ Ім'я ______________ По батькові ______________ потерпілого або заявника

6.1.

Ідентифікаційний код особи

6.2.

Найменування юридичної особи __________________________________________________

6.3.

Місце проживання (для юридичної особи - місцезнаходження)
__________________________________________________________________________________

7.

Інше джерело, з якого виявлено обставини, які можуть свідчити про вчинення
кримінального правопорушення (за Довідником 1)

8.

Кримінальне правопорушення, виявлене службою (за Довідником 2) органу (вказати якого)

9.

Дата та час учинення правопорушення

10.

Досудове розслідування розпочато працівником (за Довідником 2), за результатами перевірки узагальнених матеріалів Держфінмоніторингу (1), Держфінінспекції (2), на підставі рішення суду про зобов'язання внесення відомостей про кримінальне правопорушення до ЄРДР (3)

Дата початку досудового розслідування

10.1.

Установлено особу, яка вчинила кримінальне правопорушення (1), установлено особу, з них
неповнолітню (2), не встановлено особу (3)

11.

Фабула кримінального правопорушення. Дата, час, адреса, місце, спосіб, знаряддя, засоби, інші особливості вчинення цього правопорушення, розміри збитків, прізвище потерпілого (потерпілих), дані осіб, які вчинили правопорушення, тощо
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

12.

Кваліфікація злочину (КК України 2001 року)

12.1.

Кваліфікація злочину (КК України 1960 року)

12.2.

Кваліфікація проступку

13.

У великих (1), особливо великих (2) розмірах

14.

Злочин (стаття 12 КК) невеликої тяжкості (1), середньої тяжкості (2), тяжкий (3),
особливо тяжкий (4), кримінальний проступок (5)

15.

Правопорушення попереджено (статті 14, 15 КК) на стадії готування (1), замаху (2) працівником (за Довідником 1)

16.

Додаткові відмітки щодо кваліфікації (за Довідником 9)

17.

Кримінальне правопорушення, не пов'язане з охороною навколишнього природного середовища і земельних відносин (1), кримінальне правопорушення, пов'язане з охороною навколишнього природного середовища і земельних відносин (2), у тому числі річки Дніпро, її водосховищ, Дніпровсько-Бузького лиману, їх водоохоронних зон та прибережних смуг (3), з них вчинене на підприємствах, які здійснюють скиди у річку Дніпро, її водосховища та Дніпровсько-Бузький лиман (4)

17.1.

Кримінальне правопорушення, пов'язане з проведенням антитерористичної операції (1), не пов'язане з проведенням антитерористичної операції (2)

 
18.

 
Предмет злочинного посягання (за Довідником 6) знаходився у приватній власності громадян (01), власності держави (02), комунальній власності (03), спільній власності (04)

19.

Місце вчинення правопорушення: м. Київ (01), м. Сімферополь (02), м. Севастополь (03), обласний центр (04), місто (05), селище міського типу (06), сільська місцевість (07), за межами населеного пункту (08), у тому числі на автодорогах (09), автомагістралях (10), в межах річки Дніпро, її водосховищ, Дніпровсько-Бузького лиману, їх водоохоронних зон та прибережних смуг (11)

Для транспортних підрозділів: поїзд далекого сполучення (12), у тому числі пасажирський (13), приміський поїзд (14), вантажний поїзд (15), вокзал (16), зупиночна платформа (17), на повітряному (18), річковому (19), морському (20), магістральному трубопровідному (21), автомобільному (22) транспорті, у сфері автодорожнього комплексу (23), у метрополітені (24), інші на транспорті (25), у зоні проведення Антитерористичної операції (26)

20.

На закритих об'єктах: УВП (1), ІТТ (2), СІЗО (3), спецприймальник (4), приймальник-розподільник (5), спецміліція (6), територія військової частини (7), територія житлової зони закритого військового містечка (8), кімната для доставлених чергових частин правоохоронних органів (9), закриті психіатричні лікарні та заклади судово-психіатричної експертизи для осіб, взятих під варту, МОЗ України (10), пункти тимчасового тримання іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні (11), у тому числі нелегальних мігрантів (12), біженців (13)

21.

Громадське місце: вулиця (дорога), площа, парк, сквер (01), у тому числі на автомагістралі (02), ринок (03), громадський транспорт (04), інші місця (05)

Для транспортних підрозділів: поїзд далекого сполучення (06), літак (07), корабель (08), приміський поїзд (09), вокзал, станція (10), аеровокзал (11), річний, морський вокзал, пристань (12), інші місця (13)

22.

Охорона об'єкта: відомча (1), недержавна (2), Державна служба охорони (3), інші підрозділи органів внутрішніх справ (4), відсутня (5), інша (6), військова варта (7), військовий патруль (8)

23.

Найменування підприємства, організації, установи, де скоєно правопорушення
Код Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань
____________________________________________________

24.

Окремі відмітки для військових формувань та об'єднань (за Довідником 12)

25.

Військові формування, органи спеціального призначення, державні органи у сфері оборони, у яких вчинено злочин (за Довідником 11)

26.

Види економічної діяльності, у яких учинено правопорушення (за Довідником 4)

27.

Знаряддя та засоби вчинення правопорушення (за Довідником 5)

28.

Сума матеріальних збитків (розмір шкоди, заподіяної потерпілому)
(тис. грн)

29.

Сума попереджених збитків
(тис. грн)

29.1.

Вилучено предметів злочинної діяльності (за Довідником 10)

29.1.1.

Тип, серія, N зброї

29.2.

Сума хабара
(тис. грн)

30.

Огляд місця події проводився працівниками
(за Довідником 1)

Відомості про потерпілих

31.

32.

33.

Країна громадянства потерпілого (за Довідником 7)

34.

Рід занять, службове становище потерпілого (за Довідником 8)
  

35.

Вік потерпілих осіб (у повних роках)

36.

Інші відмітки