1.

____________________________________________________
                  (найменування органу, який веде досудове розслідування)

2.

Врахувати: основна (1), виділено (2), у кримінальному провадженні, що надійшло для проведення досудового розслідування з іноземних держав (3), кримінальні правопорушення минулих років та щодо яких прийнято рішення (4), кримінальні правопорушення, які на день набрання чинності КПК України 2012 року перебувають у провадженні (5)

3.

Номер кримінального провадження:

орган Національної поліції (1), орган безпеки (2), орган, що здійснює контроль за додержанням податкового законодавства (3), прокуратура (4), орган Національного антикорупційного бюро (5), орган Державного бюро розслідувань (6)

4.

Дата введення до ЄРДР

Відомості введено _________________________________________________
                                                                    (прізвище, посада, підпис)

5.

Кваліфікація злочину (КК України 2001 року)

6.

Кваліфікація злочину (КК України 1960 року)

7.

Кваліфікація проступку

8.

Злочин (стаття 12 КК) невеликої тяжкості (1), середньої тяжкості (2), тяжкий (3), особливо тяжкий (4)
Кримінальний проступок (5)

9.

Правопорушення учинено в групі: дорослих (1), тільки неповнолітніх (2), змішаний за участю неповнолітніх (3), тільки: громадянами України (4), іноземними громадянами (5), у тому числі громадянами СНД (6), іммігрантами (7), біженцями (8), нелегальними мігрантами (9), особами без громадянства (10), змішаний за участю: іноземних громадян (11), у тому числі іммігрантів (12), біженців (13), нелегальних мігрантів (14), осіб без громадянства (15)

10.

В організованій групі (1), злочинній організації (2), із зв'язками: міжрегіональними (3), транснаціональними (4), корумпованими (5), у тому числі в органах законодавчої (6), виконавчої (7), судової (8) влади, місцевого самоврядування (9), сформованій на етнічній основі (10)

11.

Тривалість дії ОГ і ЗО: до одного року (1), до двох років (2), до 3 років (3), від 3 до 6 років (4), більше 6 років (5)

12.

Правопорушення учинено особою (особами): неповнолітнім (1), у стані алкогольного (2), наркотичного (3), токсичного (4), психотропного (5) сп'яніння, хронічним алкоголіком (6), наркоманом (7), токсикоманом (8), яка раніше вчиняла правопорушення (9), у тому числі у складі ОГ і ЗО (10), пов'язане з насильством в сім'ї (11), раніше судимою, у якої судимість не знята і не погашена (12), працездатною, яка не працює, не навчається (13), безробітним (14), мігрантом (15), біженцем (16), жінкою (17)

13.

Правопорушення учинено: громадянином України (1), місцевим жителем (2), жителем іншої області (3), іноземним громадянином (4), у тому числі громадянином СНД (5), особою без громадянства (6), іммігрантом (7), біженцем (8), нелегальним мігрантом (9)

14.

Країна громадянства особи, яка вчинила правопорушення (за Довідником 7)

15.

Мотиви правопорушення: корисливі (1), з метою приховування іншого злочину (2), хуліганські (3), ревнощі, лайки (4), пов'язані з насильством в сім'ї (5), помста (6), расова (7), національна (8) чи релігійна (9) нетерпимість, ідеологічні (10), політичні (11), сексуальні (12), розподіл сфер впливу (13), на замовлення (14), правопорушення, пов'язане з корупцією (15)

16.

Правопорушення, пов'язане з насильством в сім'ї: фізичного (1), сексуального (2), психологічного (3), економічного (4) характеру, злочин учинено: батьками (5), дітьми (6), опікунами (7), усиновителями (8), піклувальниками (9), іншими особами, які схильні до вчинення насильства в сім'ї (10)

17.

Рід занять, службове становище осіб, які вчинили правопорушення
(за Довідником 8)

18.

Прийнято рішення: про звернення до суду з обвинувальним актом (1), у тому числі з угодою: про примирення (2), про визнання винуватості (2.1), з клопотанням про звільнення від кримінальної відповідальності за КК України (статті 44 (3), 45 (4), 46 (5), 47 (6), 48 (7), 49 (8)), стаття 97 про застосування примусових заходів виховного характеру (9), стаття 95 про застосування примусових заходів медичного характеру (10), закрито (частина перша статті 284 КПК України: пункти 1 (11), 2 (12), 3 (13), 4 (14), 5 (15), 6 (16), 7 (17), 8 (18), 9 (24)), передано зі зняттям з обліку (19), без зняття з обліку (20), зупинено (частина перша статті 280 КПК України: пункти 1 (21), 2 (22), 3 (23), 2-1 (24))
Дата прийняття рішення

19.

Кримінальне правопорушення розкрито або попереджено службою (за Довідником 2)

20.

Повідомлення (за Довідником 3)

20.1.

Правопорушення розкрито особистим пошуком (1), у ході реалізації інформації (2), при перевірці та затриманні особи (3), у ході проведення дізнання (4), досудового слідства (5), із застосуванням науково-технічних засобів і криміналістичних методів (6)

21

Застосування криміналістичних та науково-технічних засобів та методів (1), у тому числі працівниками (за Довідником 2), за результатами проведених експертними підрозділами:
судових експертиз (присвоєне значення за кодифікатором), досліджень (2),
за результатами проведених в інших міністерствах і відомствах:
судових експертиз (3), досліджень (4), проведених іншими суб'єктами судово-експертної діяльності:
судових експертиз (5), досліджень (6), криміналістичної та оперативної техніки (7), суб'єктивних портретів (8), із застосуванням пристроїв примусової зупинки автомототранспорту (9)

22.

Застосування оперативно-довідкових обліків інформаційних підсистем (1), автоматизованого банку даних (2), інформаційно-пошукових систем (3), оперативного обліку Національної поліції (4), у тому числі автоматизованого (5), оперативного обліку пошукових систем (6), колекцій криміналістичного обліку експертної служби (7), у тому числі автоматизованих (8)

23.

Інші відмітки