Додаток 1
до Інструкції про умови та порядок придбання, зберігання, обліку, використання та застосування пристроїв для відстрілу патронів, споряджених гумовими чи аналогічними за своїми властивостями метальними снарядами несмертельної дії, та зазначених патронів поліцейськими, особами, звільненими зі служби в поліції, а також колишніми працівниками міліції
(підпункт 1 пункту 2 розділу II)

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

______________________________________________________________________________________
(рік народження, місце народження)

Фактичне місце проживання _____________________________________________________________

_________________________________, домашній/мобільний номер телефону ____________________

Паспорт ______________________________________________________________________________
(серія, номер, ким і коли виданий)

Місце служби/останнє місце служби (для колишніх працівників поліції або органів внутрішніх справ) ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________, службовий номер телефону ________________

Маю зброю, пристрій ___________________________________________________________________

Зворотній бік

Прошу видати мені дозвіл на придбання/зберігання (непотрібне закреслити) _____________________
______________________________________________________________________________________
(зазначаються кількість пристроїв, вид, марка, система,

______________________________________________________________________________________
калібр і номер кожної одиниці, мета придбання)
______________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ р. Підпис заявника ____________________

"___" ____________ 20__ р.

Видано дозвіл на придбання _____________________________________________________________
                                                                                                                (вид, марка, калібр, система пристрою)

терміном до "___" ____________ 20__ р.

Видано дозвіл N ____________ на зберігання пристроїв: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид, калібр, система, номер кожної одиниці)

терміном до "___" ____________ 20__ р.

Дозвіл на зберігання пристрою продовжено:

до "___" ____________ 20__ р.

до "___" ____________ 20__ р.