Додаток 49
до Порядку

Номер засвідченої копії документа Державного земельного кадастру / витягу з документа Державного земельного кадастру

<номер засвідченої копії документа Державного земельного кадастру та витягу з нього>

Дата формування

<число, місяць та рік формування засвідченої копії документа Державного земельного кадастру / витягу з документа Державного земельного кадастру>

Надано на заяву (запит)

<прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи, за заявою (запитом) якої надано засвідчену копію документа Державного земельного кадастру / витяг з документа Державного земельного кадастру>

 <дата та номер документа, на підставі якого здійснюється надання засвідченої копії документа Державного земельного кадастру / витягу з документа Державного земельного кадастру>

_________________________________________________________________
(найменування органу, уповноваженою особою якого підготовлено та надано витяг)

особа, яка уповноважена надавати відомості з Державного земельного кадастру

____________
(підпис)

________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

(Формується за допомогою програмного комплексу та проставляється на зворотній стороні кожного аркуша копії документів)

____________
Створено за допомогою програмного забезпечення Державного земельного кадастру.