ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
14 липня 2016 року N 762

_____________________________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я, що видав висновок)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина, який потребує надання соціальних послуг територіальним центром соціального обслуговування (надання соціальних послуг))
_____________________________________________________________________________________
(дата народження, місце проживання/перебування)
_____________________________________________________________________________________
(група інвалідності - за наявності)

1. Наявність вад, що перешкоджають самообслуговуванню: відсутність кінцівок, інші вади опорно-рухового апарату, вади зору, слуху, інтелекту, порушення мови, інше _____________________________________________________________________________________
                                                                               (необхідне підкреслити або доповнити)

2. Здатність до самообслуговування (необхідне підкреслити): здатний, частково не здатний, не здатний.

3. Висновок:

протипоказань для надання соціальних послуг у територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг) немає (протипоказання є) (необхідне підкреслити);

може перебувати в колективі (так, ні) _______.

                М. П.

Керівник медичного закладу

___________   _______________________
         (підпис)                         (прізвище, ініціали)

___ ____________ 20__ року

Лікар загальної практики - сімейний лікар

___________   _______________________
         (підпис)                         (прізвище, ініціали)

___ ____________ 20__ року

Примітка. Бланк медичного висновку направляється до закладу охорони здоров'я структурним підрозділом з питань соціального захисту населення або виконавчим органом місцевого самоврядування за місцем проживання/перебування громадянина та оформляється протягом 5 днів з дати його надходження. Медичний висновок видається лікарем загальної практики - сімейним лікарем за місцем проживання/перебування громадянина на підставі висновків лікарів інших медичних спеціальностей.

Висновок переоформляється за необхідності, але не рідше 1 разу на рік.