Додаток 5
до Порядку виконання адміністративних стягнень у вигляді громадських робіт та виправних робіт

Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

Дата народження "___" ____________ ____ р.

Місце проживання _____________________________________________________________________

Місце основної роботи (навчання) ________________________________________________________
                                                                                                     (найменування підприємства, установи, організації, адреса)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ "___" ____________ 20__ р.
                                                               (найменування суду)
за ст. ________ Кодексу України про адміністративні правопорушення накладено адміністративне стягнення у вигляді _________ годин громадських робіт.

Місце відбування громадських робіт
______________________________________________________________________________________
                                   (найменування підприємства, установи, організації, номер телефону відділу кадрів)
______________________________________________________________________________________

Узятий(а) на облік "___" ____________ 20__ р.

Відбування громадських робіт почато з "___" ____________ 20__ р.

Місяць

Кількість годин за графіком

Кількість відбутих годин, включених до строку відбування стягнення

Кількість годин, не включених до строку

Причини невключення

Дата надходження повідомлення

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

Усього відпрацьовано ______ годин.

Знятий(а) з обліку "___" ____________ 20__ р.

Підстави: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

________________________________________________
(посада, найменування підрозділу кримінально-
________________________________________________
виконавчої інспекції)
________________________________________________
 

____________
(підпис)

___________________
(прізвище, ініціали)