Зразок бланку (приклад шаблону) Оцінки потреб отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції та рівня його готовності до самостійного життя (комплексна оцінка):
Образец бланка (пример шаблона) Оценки потребностей получателя социальной услуги социальной интеграции и уровня его готовности к самостоятельной жизни (комплексная оценка)
|
Додаток 1
до Державного стандарту соціальної послуги соціальної інтеграції випускників інтернатних закладів (установ)
(пункт 1 розділу IV)
|
Оцінка потреб отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції та рівня його готовності до самостійного життя (комплексна оцінка)
|
Найменування та місцезнаходження організації - надавача соціальної послуги соціальної інтеграції _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові та посада працівника, який проводив оцінювання ___________________
_____________________________________________________________________________________
Номер телефону працівника, який проводив оцінювання _________________
Початок оцінювання (дата) ______________ Завершення оцінювання (дата) ____________________
|
I. Загальна інформація про отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________
Дата народження ______________________ Номер телефону _________________________________
Місце проживання (перебування) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження інтернатного закладу ____________________________________
Номер телефону інтернатного закладу _____________________________________________________
Місце навчання / роботи ________________________________________________________________
|
II. Визначення основних пріоритетів розвитку, проблем і складних життєвих обставин, які необхідно подолати або негативний вплив яких потрібно мінімізувати
|
(заповнюється надавачем соціальної послуги на початковому етапі комплексного оцінювання - у процесі розмови з отримувачем соціальної послуги. Спочатку вказуються коментарі отримувача соціальної послуги. Коментарі надавача соціальної послуги зазначаються поступово як висновок)
|
|
|
Основні пріоритети, проблеми та обставини, що турбують отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
Супутні проблеми
(обставини, проблеми, що пов'язані між собою та впливають на ситуацію)
|
|
На думку отримувача
|
|
|
|
На думку надавача
|
|
|
III. Потреби отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції для розвитку
Показник 3.1. Стан здоров'я та навички здорового способу життя
|
Індикатори
|
Так
|
Ні
|
Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
|
Фізичне самопочуття зазвичай задовільне
|
|
|
|
|
Відповідально ставиться до свого здоров'я
|
|
|
|
|
Знає, де знаходиться поліклініка, звертається до лікарів у разі потреби 1
|
|
|
|
|
Може пояснити лікарю симптоми розладу свого здоров'я
|
|
|
|
|
Знає основні спеціалізації лікарів (офтальмолог, гастроентеролог, хірург, невропатолог, психіатр, кардіолог, дерматолог)
|
|
|
|
|
Може надати першу допомогу собі або іншим у разі потреби
|
|
|
|
|
Розлади здоров'я, хронічні хвороби згідно з медичною карткою
|
|
|
|
|
Має інвалідність
|
|
|
|
|
Дефекти мови не заважають у спілкуванні (якщо такі є)
|
|
|
|
|
Знає, що таке ВІЛ/СНІД (шляхи передачі, ознаки, наслідки), де можна пройти тестування на ВІЛ/СНІД і хвороби, що передаються статевим шляхом
|
|
|
|
|
Знає про наявність і види засобів контрацепції
|
|
|
|
|
У колі знайомих отримувача соціальної послуги є людина, якій він довіряє і з якою може поговорити про секс і контрацептиви
|
|
|
|
|
Зловживає алкогольними напоями
|
|
|
|
|
Палить
|
|
|
|
|
Вживає наркотичні чи психотропні речовини
|
|
|
|
|
Має комп'ютерну, ігрову залежність
|
|
|
|
|
Дівчина вагітна / юнак скоро стане батьком
|
|
|
|
|
Є матір'ю/батьком
|
|
|
|
|
Має потребу в додатковому медичному обстеженні
|
|
|
|
|
____________
1 Для осіб із числа випускників, які проживають самостійно.
Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________
|
Показник 3.2. Навчання і досягнення
|
Індикатори
|
Так
|
Ні
|
Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
|
Навчальні предмети, які даються найкраще (або має відзнаки з цих предметів)
|
|
|
|
|
Навчальні предмети, з яких потребує додаткових занять
|
|
|
|
|
Середній бал із навчальних предметів
|
|
|
|
|
Вирішив(ла), де продовжити навчання (вказати заклад чи установу)
|
|
|
|
|
Обрав(ла) професію (вказати яку)
|
|
|
|
|
Регулярно відвідує навчальний заклад (установу)
|
|
|
|
|
Порушує норми поведінки у навчальному закладі (установі)
|
|
|
|
|
Адекватно реагує на зауваження
|
|
|
|
|
Має друзів у навчальному закладі (установі)
|
|
|
|
|
Має хороші стосунки з педагогами
|
|
|
|
|
Бере/брав(ла) участь у самоврядуванні навчального закладу (установи)
|
|
|
|
|
Бере/брав(ла) участь у дозвіллєвих заходах навчального закладу (установи)
|
|
|
|
|
Має інтереси, хобі (вказати які)
|
|
|
|
|
Відвідує гуртки, секції, клуби (вказати які)
|
|
|
|
|
Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________
|
Показник 3.3. Емоційний стан і навички саморегуляції
|
Індикатори
|
Так
|
Ні
|
Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги
|
|
Прагне досягти поставленої мети
|
|
|
|
|
Емоційно врівноважений(а)
|
|
|
|
|
Часто буває сумним(ою), пригніченим(ою)
|
|
|
|
|
Завдавав(ла) собі травм, ушкоджень
|
|
|
|
|
Поважає думку інших
|
|
|
|
|
Відвідував(ла)/відвідує психолога
|
|
|
|
|
Звертався(лася) за допомогою до психіатра
|
|
|
|
|
Жорстоко поводиться з іншими, залякує
|
|
|
|
|
Дотримується пунктуальності
|
|
|
|
|
Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________
|
Показник 3.4. Самоусвідомлення та соціальна презентація
|
Індикатори
|
Так
|
Ні
|
Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
|
Задоволеність своєю зовнішністю
|
|
|
|
|
Упевненість у собі
|
|
|
|
|
Пишається своїми досягненнями (вказати якими)
|
|
|
|
|
Знає історію своєї сім'ї
|
|
|
|
|
Упевнено почувається у спілкуванні з друзями
|
|
|
|
|
Упевнено почувається у спілкуванні з особами протилежної статі
|
|
|
|
|
Упевнено почувається у спілкуванні з дорослими
|
|
|
|
|
Здатний(а) приймати зважені рішення, які відповідають його (її) віку
|
|
|
|
|
Звинувачує себе у проблемах інших
|
|
|
|
|
Усвідомлює наслідки своїх вчинків
|
|
|
|
|
Просить вибачення, коли розуміє свою провину
|
|
|
|
|
Піддається впливу
|
|
|
|
|
Прислухається до чужої думки
|
|
|
|
|
Має власну думку та зв'язно її висловлює
|
|
|
|
|
Має здатність до публічних виступів
|
|
|
|
|
Проявляє лідерські якості
|
|
|
|
|
Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________
|
Показник 3.5. Сімейні та соціальні стосунки
|
Індикатори
|
Так
|
Ні
|
Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
|
Відкритість до нових контактів
|
|
|
|
|
Вміє спілкуватися з людьми різного віку
|
|
|
|
|
Має позитивне уявлення про родину, сім'ю, прагне мати власну домівку
|
|
|
|
|
Бажає знати про свою родину, встановлювати контакти з родичами
|
|
|
|
|
Стосунки з біологічними батьком/матір'ю (міцні/слабкі, позитивні/негативні)
|
|
|
|
|
Спілкування, яке впливає на отримувача соціальної послуги найбільш позитивно (вказати з ким)
|
|
|
|
|
Спілкування, яке впливає на отримувача соціальної послуги найбільш негативно (вказати з ким)
|
|
|
|
|
Відвідує родичів (як часто, кого саме)
|
|
|
|
|
Підтримує контакти з братами, сестрами (з ким і які)
|
|
|
|
|
Має близького друга, якому довіряє
|
|
|
|
|
Зустрічається з дівчиною/хлопцем протягом останніх 6 місяців
|
|
|
|
|
Поводиться нетактовно (провокує конфлікти, ображає гідність, грубить)
|
|
|
|
|
Регулярно проводить час із друзями, відвідує їх (вказати з ким, коло інтересів)
|
|
|
|
|
Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________
|
Показник 3.6. Навички самообслуговування та ведення домашнього господарства
(для осіб із числа випускників інтернатного закладу (установи), які проживають самостійно)
|
Індикатори
|
Так
|
Ні
|
Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції
|
|
Фінансовий стан отримувача соціальної послуги та навички планування бюджету
|
|
Має дохід (вказати джерело доходу)
|
|
|
|
|
Загальний розмір щомісячного доходу
|
|
|
|
|
Отримує дохід регулярно
|
|
|
|
|
Має особливі потреби, які вимагають додаткових витрат (зазначити які)
|
|
|
|
|
Знає суму свого сукупного доходу
|
|
|
|
|
Зазвичай планує свій бюджет
|
|
|
|
|
Безпечно зберігає кошти
|
|
|
|
|
Раціонально планує щоденні витрати
|
|
|
|
|
Грає в азартні ігри, пов'язані з грошима
|
|
|
|
|
Позичає гроші у знайомих
|
|
|
|
|
Позичає гроші знайомим або малознайомим людям
|
|
|
|
|
Повертає позичені гроші вчасно
|
|
|
|
|
Вміє користуватися банківською карткою
|
|
|
|
|
Відкладає кошти для майбутніх закупівель або непередбачуваних витрат
|
|
|
|
|
Знає про умови отримання банківського кредиту та ризики кредитування
|
|
|
|
|
Планує літній/зимовий відпочинок
|
|
|
|
|
Має досвід самостійної купівлі речей та продуктів
|
|
|
|
|
Знає, куди звернутись, якщо придбаний товар виявився неякісним
|
|
|
|
|
Навички догляду за собою
|
|
Дотримується правил гігієни
|
|
|
|
|
Має предмети гігієни (зубна щітка, щітка для волосся тощо) та користується ними
|
|
|
|
|
Має одяг і взуття (чисті, в належному стані, відповідно до сезону)
|
|
|
|
|
Користується мийними засобами для прання та чищення
|
|
|
|
|
Пере одяг вручну
|
|
|
|
|
Вміє прати одяг у пральній машині (за наявності такої)
|
|
|
|
|
Прасує одяг
|
|
|
|
|
Ремонтує одяг, взуття власноруч або знає, де можна замовити послугу ремонту одягу/взуття
|
|
|
|
|
Навички приготування їжі
|
|
Може приготувати прості страви
|
|
|
|
|
Миє посуд
|
|
|
|
|
Знає назви основних продуктів харчування
|
|
|
|
|
Орієнтується в мірах продуктів
|
|
|
|
|
Орієнтується в термінах зберігання продуктів
|
|
|
|
|
Користується кухонними пристроями, засобами
|
|
|
|
|
Оплата рахунків за комунальні послуги
|
|
Знає порядок оплати житлово-комунальних послуг, в тому числі володіє інформацією про можливість отримання житлової субсидії
|
|
|
|
|
Оплачує рахунки за комунальні послуги (самостійно / за допомогою інших / не оплачує, але вміє це роботи / не оплачує і не вміє цього робити)
|
|
|
|
|
Знає, куди звернутись, якщо не отримано квитанцію про оплату комунальних послуг
|
|
|
|
|
Володіє інформацією щодо ризиків боржника за несплату житлово-комунальних послуг
|
|
|
|
|
Навички самопредставництва та пошуку ресурсів
|
|
Уміє складати офіційний документ (заяву, клопотання)
|
|
|
|
|
Розуміє зміст офіційних документів
|
|
|
|
|
Знає, як можна знайти роботу
|
|
|
|
|
У разі виникнення проблеми звертається за допомогою
|
|
|
|
|
Правильно формулює запитання, прохання
|
|
|
|
|
Звернення до надавача соціальної послуги соціальної інтеграції / служби у справах дітей / інших організацій, які можуть надати допомогу / дільничного інспектора
|
|
Знає про їх існування, мету діяльності, умови надання допомоги
|
|
|
|
|
Звертається до цих організацій у разі потреби
|
|
|
|
|
Звертався(лася) в минулому до цих організацій
|
|
|
|
|
Може переміщуватись самостійно в межах міста, району, області
|
|
|
|
|
Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________
|
IV. Батьківський потенціал
Показник 4.1. Елементарний догляд
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
|
Показник 4.2. Гарантія безпеки
|
Додаткова інформація, коментарі
_______________________________________________________________________________________
|
V. Фактори сім'ї та середовища
|
Компонент заповнюється у разі, коли в отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції є:
батьки, родичі;
майно, житло, закріплене за ним;
бажання або необхідність проживати в громаді за місцем походження після здобуття освіти.
Вказати, кого саме стосується цей компонент
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
Показник 5.1. Історія сім'ї
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Показник 5.2. Функціонування сім'ї
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
|
Показник 5.3. Житлово-побутові умови
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
|
Показник 5.4. Зайнятість
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
|
Показник 5.5. Дохід
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
|
Показник 5.6. Соціальна інтеграція
|
Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
|
VI. Висновки
|
Підсумок щодо рівня оволодіння отримувачем соціальної послуги соціальної інтеграції життєвими навичками (сильні сторони отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції, рівень оволодіння життєвими навичками, основні потреби тощо)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Підсумок щодо здатності батьків / інших соціально значущих для отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції осіб забезпечувати його потреби (сімейні та соціальні стосунки отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції, сильні сторони батьків / інших осіб, проблеми, які негативно впливають на здатність зазначених осіб належним чином забезпечувати потреби отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Яким чином сімейні фактори та фактори середовища впливають на отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції?
Чи є доцільним повернення отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції до батьків / родичів / у громаду?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Узагальнений аналіз інформації, зібраної під час оцінювання
(фактори, які впливають на різні аспекти розвитку отримувача соціальної послуги; соціальні навички, якими він/вона володіє; соціальні послуги, які необхідно надати для кращої соціальної інтеграції; здатність батьків, родичів позитивно впливати на отримувача соціальної послуги; доцільність повернення отримувача соціальної послуги в родинне середовище, територіальну громаду та умови, за яких воно буде можливим)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Отримувач соціальної послуги соціальної інтеграції
Я ознайомлений(а) зі змістом висновків
Підпис отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції _____________ Дата ____
Коментарі отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції стосовно висновків
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Коментарі біологічних батьків, які не позбавлені батьківських прав і виявляють готовність відновити стосунки з отримувачем соціальної послуги соціальної інтеграції
Я ознайомлений(а) зі змістом комплексного оцінювання
Підпис батька ____________________________ Дата _________________________
Підпис матері ____________________________ Дата _________________________
Коментарі батька/матері стосовно комплексної оцінки
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Підтвердження отримання копії висновків
Підписи осіб, залучених до проведення оцінки
|
Працівник надавача соціальної послуги, який проводив оцінювання
|
|
________________________
(П. І. Б.)
|
___________________________
(посада)
|
_____________
(підпис)
|
________________
(дата)
|
|
Керівник надавача соціальної послуги
М. П.
|
____________________
(П. І. Б.)
|
_________
(підпис)
|
_______
(дата)
|
Нравится? Лайкни!
|