Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Оцінка потреб отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції та рівня його готовності до самостійного життя (комплексна оцінка)
[ Скачать с сервера (252.5 Kb) ] 17.11.2016, 22:03


Зразок бланку (приклад шаблону) Оцінки потреб отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції та рівня його готовності до самостійного життя (комплексна оцінка):

Образец бланка (пример шаблона) Оценки потребностей получателя социальной услуги социальной интеграции и уровня его готовности к самостоятельной жизни (комплексная оценка)

Додаток 1
до Державного стандарту соціальної послуги соціальної інтеграції випускників інтернатних закладів (установ)
(пункт 1 розділу IV)

 

 

 

 

 

Оцінка потреб отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції та рівня його готовності до самостійного життя (комплексна оцінка)

Найменування та місцезнаходження організації - надавача соціальної послуги соціальної інтеграції _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові та посада працівника, який проводив оцінювання ___________________
_____________________________________________________________________________________
Номер телефону працівника, який проводив оцінювання _________________
Початок оцінювання (дата) ______________ Завершення оцінювання (дата) ____________________

 

I. Загальна інформація про отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________
Дата народження ______________________ Номер телефону _________________________________
Місце проживання (перебування) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження інтернатного закладу ____________________________________
Номер телефону інтернатного закладу _____________________________________________________
Місце навчання / роботи ________________________________________________________________

 

II. Визначення основних пріоритетів розвитку, проблем і складних життєвих обставин, які необхідно подолати або негативний вплив яких потрібно мінімізувати

(заповнюється надавачем соціальної послуги на початковому етапі комплексного оцінювання - у процесі розмови з отримувачем соціальної послуги. Спочатку вказуються коментарі отримувача соціальної послуги. Коментарі надавача соціальної послуги зазначаються поступово як висновок)

 

 

Основні пріоритети, проблеми та обставини, що турбують отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції

Супутні проблеми
(обставини, проблеми, що пов'язані між собою та впливають на ситуацію)

На думку отримувача

 

 

 

 

На думку надавача

 

 

 

III. Потреби отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції для розвитку

Показник 3.1. Стан здоров'я та навички здорового способу життя

Індикатори

Так

Ні

Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції

Фізичне самопочуття зазвичай задовільне

 

 

 

Відповідально ставиться до свого здоров'я

 

 

 

Знає, де знаходиться поліклініка, звертається до лікарів у разі потреби 1

 

 

 

Може пояснити лікарю симптоми розладу свого здоров'я

 

 

 

Знає основні спеціалізації лікарів (офтальмолог, гастроентеролог, хірург, невропатолог, психіатр, кардіолог, дерматолог)

 

 

 

Може надати першу допомогу собі або іншим у разі потреби

 

 

 

Розлади здоров'я, хронічні хвороби згідно з медичною карткою

 

 

 

Має інвалідність

 

 

 

Дефекти мови не заважають у спілкуванні (якщо такі є)

 

 

 

Знає, що таке ВІЛ/СНІД (шляхи передачі, ознаки, наслідки), де можна пройти тестування на ВІЛ/СНІД і хвороби, що передаються статевим шляхом

 

 

 

Знає про наявність і види засобів контрацепції

 

 

 

У колі знайомих отримувача соціальної послуги є людина, якій він довіряє і з якою може поговорити про секс і контрацептиви

 

 

 

Зловживає алкогольними напоями

 

 

 

Палить

 

 

 

Вживає наркотичні чи психотропні речовини

 

 

 

Має комп'ютерну, ігрову залежність

 

 

 

Дівчина вагітна / юнак скоро стане батьком

 

 

 

Є матір'ю/батьком

 

 

 

Має потребу в додатковому медичному обстеженні

 

 

 

 

____________
1 Для осіб із числа випускників, які проживають самостійно.

Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________

 

Показник 3.2. Навчання і досягнення

Індикатори

Так

Ні

Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції

Навчальні предмети, які даються найкраще (або має відзнаки з цих предметів)

 

 

 

Навчальні предмети, з яких потребує додаткових занять

 

 

 

Середній бал із навчальних предметів

 

 

 

Вирішив(ла), де продовжити навчання (вказати заклад чи установу)

 

 

 

Обрав(ла) професію (вказати яку)

 

 

 

Регулярно відвідує навчальний заклад (установу)

 

 

 

Порушує норми поведінки у навчальному закладі (установі)

 

 

 

Адекватно реагує на зауваження

 

 

 

Має друзів у навчальному закладі (установі)

 

 

 

Має хороші стосунки з педагогами

 

 

 

Бере/брав(ла) участь у самоврядуванні навчального закладу (установи)

 

 

 

Бере/брав(ла) участь у дозвіллєвих заходах навчального закладу (установи)

 

 

 

Має інтереси, хобі (вказати які)

 

 

 

Відвідує гуртки, секції, клуби (вказати які)

 

 

 

 

Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________

 

Показник 3.3. Емоційний стан і навички саморегуляції

Індикатори

Так

Ні

Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги

Прагне досягти поставленої мети

 

 

 

Емоційно врівноважений(а)

 

 

 

Часто буває сумним(ою), пригніченим(ою)

 

 

 

Завдавав(ла) собі травм, ушкоджень

 

 

 

Поважає думку інших

 

 

 

Відвідував(ла)/відвідує психолога

 

 

 

Звертався(лася) за допомогою до психіатра

 

 

 

Жорстоко поводиться з іншими, залякує

 

 

 

Дотримується пунктуальності

 

 

 

 

Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________

 

Показник 3.4. Самоусвідомлення та соціальна презентація

Індикатори

Так

Ні

Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції

Задоволеність своєю зовнішністю

 

 

 

Упевненість у собі

 

 

 

Пишається своїми досягненнями (вказати якими)

 

 

 

Знає історію своєї сім'ї

 

 

 

Упевнено почувається у спілкуванні з друзями

 

 

 

Упевнено почувається у спілкуванні з особами протилежної статі

 

 

 

Упевнено почувається у спілкуванні з дорослими

 

 

 

Здатний(а) приймати зважені рішення, які відповідають його (її) віку

 

 

 

Звинувачує себе у проблемах інших

 

 

 

Усвідомлює наслідки своїх вчинків

 

 

 

Просить вибачення, коли розуміє свою провину

 

 

 

Піддається впливу

 

 

 

Прислухається до чужої думки

 

 

 

Має власну думку та зв'язно її висловлює

 

 

 

Має здатність до публічних виступів

 

 

 

Проявляє лідерські якості

 

 

 

 

Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________

 

Показник 3.5. Сімейні та соціальні стосунки

Індикатори

Так

Ні

Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції

Відкритість до нових контактів

 

 

 

Вміє спілкуватися з людьми різного віку

 

 

 

Має позитивне уявлення про родину, сім'ю, прагне мати власну домівку

 

 

 

Бажає знати про свою родину, встановлювати контакти з родичами

 

 

 

Стосунки з біологічними батьком/матір'ю (міцні/слабкі, позитивні/негативні)

 

 

 

Спілкування, яке впливає на отримувача соціальної послуги найбільш позитивно (вказати з ким)

 

 

 

Спілкування, яке впливає на отримувача соціальної послуги найбільш негативно (вказати з ким)

 

 

 

Відвідує родичів (як часто, кого саме)

 

 

 

Підтримує контакти з братами, сестрами (з ким і які)

 

 

 

Має близького друга, якому довіряє

 

 

 

Зустрічається з дівчиною/хлопцем протягом останніх 6 місяців

 

 

 

Поводиться нетактовно (провокує конфлікти, ображає гідність, грубить)

 

 

 

Регулярно проводить час із друзями, відвідує їх (вказати з ким, коло інтересів)

 

 

 

 

Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________

 

Показник 3.6. Навички самообслуговування та ведення домашнього господарства
(для осіб із числа випускників інтернатного закладу (установи), які проживають самостійно)

Індикатори

Так

Ні

Факти, спостереження, примітки надавача соціальної послуги соціальної інтеграції

Фінансовий стан отримувача соціальної послуги та навички планування бюджету

Має дохід (вказати джерело доходу)

 

 

 

Загальний розмір щомісячного доходу

 

 

 

Отримує дохід регулярно

 

 

 

Має особливі потреби, які вимагають додаткових витрат (зазначити які)

 

 

 

Знає суму свого сукупного доходу

 

 

 

Зазвичай планує свій бюджет

 

 

 

Безпечно зберігає кошти

 

 

 

Раціонально планує щоденні витрати

 

 

 

Грає в азартні ігри, пов'язані з грошима

 

 

 

Позичає гроші у знайомих

 

 

 

Позичає гроші знайомим або малознайомим людям

 

 

 

Повертає позичені гроші вчасно

 

 

 

Вміє користуватися банківською карткою

 

 

 

Відкладає кошти для майбутніх закупівель або непередбачуваних витрат

 

 

 

Знає про умови отримання банківського кредиту та ризики кредитування

 

 

 

Планує літній/зимовий відпочинок

 

 

 

Має досвід самостійної купівлі речей та продуктів

 

 

 

Знає, куди звернутись, якщо придбаний товар виявився неякісним

 

 

 

Навички догляду за собою

Дотримується правил гігієни

 

 

 

Має предмети гігієни (зубна щітка, щітка для волосся тощо) та користується ними

 

 

 

Має одяг і взуття (чисті, в належному стані, відповідно до сезону)

 

 

 

Користується мийними засобами для прання та чищення

 

 

 

Пере одяг вручну

 

 

 

Вміє прати одяг у пральній машині (за наявності такої)

 

 

 

Прасує одяг

 

 

 

Ремонтує одяг, взуття власноруч або знає, де можна замовити послугу ремонту одягу/взуття

 

 

 

Навички приготування їжі

Може приготувати прості страви

 

 

 

Миє посуд

 

 

 

Знає назви основних продуктів харчування

 

 

 

Орієнтується в мірах продуктів

 

 

 

Орієнтується в термінах зберігання продуктів

 

 

 

Користується кухонними пристроями, засобами

 

 

 

Оплата рахунків за комунальні послуги

Знає порядок оплати житлово-комунальних послуг, в тому числі володіє інформацією про можливість отримання житлової субсидії

 

 

 

Оплачує рахунки за комунальні послуги (самостійно / за допомогою інших / не оплачує, але вміє це роботи / не оплачує і не вміє цього робити)

 

 

 

Знає, куди звернутись, якщо не отримано квитанцію про оплату комунальних послуг

 

 

 

Володіє інформацією щодо ризиків боржника за несплату житлово-комунальних послуг

 

 

 

Навички самопредставництва та пошуку ресурсів

Уміє складати офіційний документ (заяву, клопотання)

 

 

 

Розуміє зміст офіційних документів

 

 

 

Знає, як можна знайти роботу

 

 

 

У разі виникнення проблеми звертається за допомогою

 

 

 

Правильно формулює запитання, прохання

 

 

 

Звернення до надавача соціальної послуги соціальної інтеграції / служби у справах дітей / інших організацій, які можуть надати допомогу / дільничного інспектора

Знає про їх існування, мету діяльності, умови надання допомоги

 

 

 

Звертається до цих організацій у разі потреби

 

 

 

Звертався(лася) в минулому до цих організацій

 

 

 

Може переміщуватись самостійно в межах міста, району, області

 

 

 

 

Додаткова інформація, коментарі __________________________________________________________

 

IV. Батьківський потенціал

 

Показник 4.1. Елементарний догляд

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________

 

Показник 4.2. Гарантія безпеки

 

Додаткова інформація, коментарі
_______________________________________________________________________________________

 

V. Фактори сім'ї та середовища

Компонент заповнюється у разі, коли в отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції є:

батьки, родичі;

майно, житло, закріплене за ним;

бажання або необхідність проживати в громаді за місцем походження після здобуття освіти.

Вказати, кого саме стосується цей компонент
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 

Показник 5.1. Історія сім'ї

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

 

Показник 5.2. Функціонування сім'ї

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________

 

Показник 5.3. Житлово-побутові умови

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________

 

Показник 5.4. Зайнятість

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________

 

Показник 5.5. Дохід

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________

 

Показник 5.6. Соціальна інтеграція

 

Додаткова інформація, коментарі
______________________________________________________________________________________

 

VI. Висновки

Підсумок щодо рівня оволодіння отримувачем соціальної послуги соціальної інтеграції життєвими навичками (сильні сторони отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції, рівень оволодіння життєвими навичками, основні потреби тощо)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Підсумок щодо здатності батьків / інших соціально значущих для отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції осіб забезпечувати його потреби (сімейні та соціальні стосунки отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції, сильні сторони батьків / інших осіб, проблеми, які негативно впливають на здатність зазначених осіб належним чином забезпечувати потреби отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Яким чином сімейні фактори та фактори середовища впливають на отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції?
Чи є доцільним повернення отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції до батьків / родичів / у громаду?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

                                    Узагальнений аналіз інформації, зібраної під час оцінювання
(фактори, які впливають на різні аспекти розвитку отримувача соціальної послуги; соціальні навички, якими він/вона володіє; соціальні послуги, які необхідно надати для кращої соціальної інтеграції; здатність батьків, родичів позитивно впливати на отримувача соціальної послуги; доцільність повернення отримувача соціальної послуги в родинне середовище, територіальну громаду та умови, за яких воно буде можливим)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Отримувач соціальної послуги соціальної інтеграції

Я ознайомлений(а) зі змістом висновків
Підпис отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції _____________ Дата ____

Коментарі отримувача соціальної послуги соціальної інтеграції стосовно висновків
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Коментарі біологічних батьків, які не позбавлені батьківських прав і виявляють готовність відновити стосунки з отримувачем соціальної послуги соціальної інтеграції

Я ознайомлений(а) зі змістом комплексного оцінювання
Підпис батька ____________________________ Дата _________________________
Підпис матері ____________________________ Дата _________________________
Коментарі батька/матері стосовно комплексної оцінки
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

 

Підтвердження отримання копії висновків

 

Підписи осіб, залучених до проведення оцінки

 

Працівник надавача соціальної послуги, який проводив оцінювання

________________________
(П. І. Б.)

___________________________
(посада)

_____________
(підпис)

________________
(дата)

 

Керівник надавача соціальної послуги

М. П.

____________________
(П. І. Б.)

_________
(підпис)

_______
(дата)


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1089 | Загрузок: 63
Всего комментариев: 0
avatar