на провадження _______________________________________________________________________
(вид господарської діяльності)
від ___________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові, серія, номер
паспорта, ким і коли виданий - для фізичної особи - підприємця)

N з/п

Назва документа

Кількість аркушів

1

2

3

Загальна кількість документів: ____________________________________________________________

Документи здав: ___________
(підпис)

______________________________________________________
(ініціали та прізвище посадової особи суб'єкта господарювання)

Документи перевірив та прийняв: ________
(підпис)

____________________________________
(ініціали та прізвище посадової особи)

"___" ____________ 20__ р. _____ год ______ хв

М. П. (за наявності)