Додаток 3
до Ліцензійних умов

про ____________________________________________________________________
                                                           (видачу, переоформлення ліцензії)

на провадження _________________________________________________________
                                                                            (вид діяльності)

від _____________________________________________________________________
                                                                    (суб'єкт господарювання)

Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ ____ р.

Порядковий номер

Найменування документа

Кількість аркушів

Примітки

___________________________
(керівник суб'єкта господарювання)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

Прийняв ____________________________________________________________________ документів
(цифрами і словами)

"___" ____________ ____ р.

___________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Копію опису отримав

"___" ____________ ____ р.

___________________________
(посада представника суб'єкта господарювання)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують внесення заявником плати за видачу ліцензії:

Документи _________________________________________________+_________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата "___" ____________ ____ р.

___________________________
(посада особи, яка прийняла документи)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Примітка. Печатка проставляється за її наявності.