Додаток 1
до Правил надання технічних умов до інженерного забезпечення об'єкта будівництва щодо пожежної та техногенної безпеки
(пункт 5)

Найменування та функціональне призначення об'єкта будівництва,
адреса _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1. Основні відомості:

1) замовник: __________________________________________________________________________
                                       (найменування юридичної особи, П. І. Б. фізичної особи, місцезнаходження/місце проживання,
_____________________________________________________________________________________;
                                                               прізвище, ім'я та по батькові керівника, телефон, факс)

2) проектувальник (якщо визначено) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                  (найменування проектної організації, місцезнаходження, прізвище,
_____________________________________________________________________________________;
                                             ім'я та по батькові керівника, кваліфікаційний сертифікат, телефон, факс)

3) відомості про набуття у встановленому порядку права на земельну
ділянку ______________________________________________________________________________;

4) містобудівні умови й обмеження забудови земельної
ділянки ______________________________________________________________________________;
                                                             (найменування органу, що видав, дата, номер, копія додається)

5) план земельної ділянки _______________________________________________________________;
                                                                                                                          (копія додається)

6) категорія складності об'єкта відповідно до
законодавства ________________________________________________________________________;

7) наявність передпроектних розробок (пропозицій), які виконуються та надаються на бажання замовника отримати уточнення щодо розміщення об'єкта, об'ємно-планувальних та конструктивних рішень з питань пожежної та техногенної безпеки __________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Основні вихідні дані на проектування об'єкта будівництва:

1) умовна висота (кількість поверхів) за ДБН В.1.1-7-2002 "Пожежна безпека об'єктів будівництва" (із змінами) наземної частини об'єкта та її функціональне (технологічне) призначення _______________
_____________________________________________________________________________________;

2) наявність підземної (підвальної) частини та її функціональне (технологічне)
призначення __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

3) системи протипожежного захисту, що проектуються на об'єкті будівництва
(за наявності) _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Характеристика земельної ділянки:

1) площа ділянки _______________________ га;

2) будинки та споруди, розташовані на земельній ділянці
(за наявності) _________________________________________________________________________;

3) існуючі будинки та споруди, розташовані на сусідніх земельних ділянках, які безпосередньо примикають до об'єкта архітектури, що проектується, або розташовані у зоні протипожежних розривів до нього _____________________________________________________________________;

4) технічні висновки щодо основних несучих будівельних конструкцій будинків і споруд, що підлягають реконструкції, реставрації або капітальному ремонту (за наявності) ___________________

4. Мережі зовнішнього водопостачання (існуючі або які плануються до проектування), до яких передбачається підключення об'єкта будівництва (кільцеві, тупикові, діаметр, пожежні резервуари, відстань до об'єкта будівництва) _________________________________________________________

5. Наявність штучних, природних водоймищ поблизу об'єкта
будівництва __________________________________________________________________________

6. Відомості щодо техногенної безпеки:

1) наявність небезпечних речовин _______________________________________________________;
                                                                                                                                      (назва, кількість)

2) умови зберігання небезпечних речовин _________________________________________________;
                                                                                                                      (можуть надаватися окремим додатком)

3) передпроектні рішення щодо систем раннього виявлення надзвичайних ситуацій та локальних систем оповіщення _____________________________________________________________________
                                                                                               (можуть надаватися окремим додатком)

7. Додаткові відомості __________________________________________________________________
                                                                                               (можуть надаватися окремим додатком)

Додаток: перелік матеріалів (додатків), що додаються до опитувального аркуша.

Примітка. Пункт 6 заповнюється для об'єктів підвищеної небезпеки та для потенційно небезпечних об'єктів.

Замовник _____________________________________________________________________________
                                                                                                                   (посада)

М. П.

_______________
(підпис)

_______________________________________
(прізвище та ініціали)

Телефон

Представник проектної організації (якщо визначено) _________________________________________
                                                                                                                                                                        (посада,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            кваліфікаційний сертифікат)

М. П.

_______________
(підпис)

_______________________________________
(прізвище та ініціали)

Телефон

"___" ____________ 20__ р.