Розділ I. Загальні відомості

1. ____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

2. ____________________________________________________________________________________
(документ, що посвідчує особу заявника)

3. ____________________________________________________________________________________
(місце проживання: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири заявника)

4. ___________________________________________________________________________________
(додаткові відомості*)

Даю згоду на обробку моїх персональних даних (підпис, прізвище, ініціали заявника):
_____________________________________________________________________________________

____________
* У разі необхідності зазначається найменування навчального закладу, який видав попередній визнаний документ про освіту (табель успішності).

Результати навчання

(вказуються здобуті результати навчання за курс базової загальної середньої освіти)

Підпис, прізвище, ініціали заявника: _______________________________________________________

Дата заповнення та подання освітньої декларації ____________________________________________