Додаток
до Порядку проходження атестації для визнання здобутих кваліфікацій, результатів навчання та періодів навчання в системі вищої освіти, здобутих на тимчасово окупованій території України після 20 лютого 2014 року
(пункт 2 розділу II)

1. ___________________________________________________________________________________
                                                               (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

2. ___________________________________________________________________________________
                                                                                (документ, що посвідчує особу)

3. ___________________________________________________________________________________
        (місце проживання: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, квартири заявника)

4. Мета звернення: _____________________________________________________________________
                                                                          (продовження навчання, визнання здобутої кваліфікації)

5. ___________________________________________________________________________________
                                      (освітній ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень), на який претендує заявник)

6. ___________________________________________________________________________________
         (шифр та назва спеціальності (напрям підготовки), на визнання результатів навчання та періодів навчання за якою 
                                                                                                претендує заявник)

7. ___________________________________________________________________________________
                                 (кількість повних періодів навчання (курсів, семестрів), на визнання яких претендує заявник)

_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (додаткові відомості)*

Даю згоду на обробку моїх персональних даних (підпис, прізвище, ініціали заявника): _____________________________________________________________________________________

____________
* У разі необхідності зазначається найменування навчального закладу, який видав попередній документ про освіту, який пройшов процедуру визнання відповідно до вимог законодавства, здобутий освітній ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) та/або кваліфікацію.

Результати навчання
Вказуються здобуті результати навчання у формулюваннях відповідного стандарту вищої освіти та/або освітньої програми вищого навчального закладу або назв дисциплін, яким відповідають здобуті результати навчання

Підпис, прізвище, ініціали заявника: ____________________________________________________

Дата заповнення та подання освітньої декларації _________________________________________

1. Підстави для розгляду атестаційної справи вищим навчальним закладом:
ліцензія _____________________________________________________________________________,
сертифікат про акредитацію ____________________________________________________________,
строк дії сертифіката __________________________________________________________________.
Чи подані заявником документи в повному обсязі? (так/ні): __________________________________,
_____________________________________________________________________________________
                                                         (інформація про відсутність обов'язкових для подання документів)

Чи правильно оформлені документи заявником? (так/ні): ____________________________________,
_____________________________________________________________________________________
                                                        (інформація про неправильно оформлені заявником документи)

Рішення про проведення атестації або повернення документів без розгляду:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                (номер та дата наказу, зміст прийнятого рішення)

2. Затверджений склад комісії з атестації заявника: __________________________________________
                                                                                                                                                        (дата і номер наказу)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
           (прізвище, ініціали, науковий ступінь, вчене звання, педагогічна категорія, посада голови та членів комісії)

3. Дата надання (надсилання) запрошення заявнику: _______________________________________,
строки проведення атестації: ___________________________________________________________.

4. Атестація заявника:

Форма атестації

Зараховані дисципліни (практики, курсові роботи, форми атестації здобувачів вищої освіти)

Зараховані кредити

Оцінки

5. Рішення комісії: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Затвердження рішення комісії наказом керівника вищого навчального закладу: _____________________________________________________________________________________

Керівник (заступник керівника) вищого навчального закладу
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (підпис, прізвище, ініціали, дата)