Додаток 1
до Інструкції з організації виконання стрибків з парашутом у Національній гвардії України
(пункт 17)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Командир (начальник) військової частини ________________
__________________________________________
"___" ____________ 20__ року

Початок ________

Закінчення ________

Світанок ________

Захід __________

Аеродром (майданчик) _______________________

Метеомінімум: день ________, ніч ________

Повітряне судно ________, N ______

Командир екіпажу __________, позивний _________

N
з/п

Прізвище та ініціали парашутиста

Рівень підготовки

Завдання на стрибкову зміну

Підсумки

Примітка

загальна кількість стрибків

кількість стрибків у поточ-
ному році

підлягає винаго-
роді

тип пара-
шута

висота стрибка

швид-
кість польоту ПС

номери вправ

виконано стрибків за зміну

усього

усього стрибків

підлягає винаго-
роді

кількість усклад-
нень під час стрибків

загальна кількість стрибків

кількість стрибків у поточ-
ному році

підлягає винаго-
роді

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Попередню підготовку проведено

Особовий склад здоровий, до стрибків допускається

"___" ____________ 20__ року

Лікар (фельдшер) військової частини ____________________________

Парашутно-десантну техніку, підготовку до виконання стрибків

з парашутом і планову таблицю перевірено.

Підсумки зміни (цифрами та словами в дужках):

Тренажі щодо дій в особливих випадках проведено.

виконано польотів ____________________________________________

Начальник ПДП (збору) військової частини ____________________

кількість військовослужбовців, що виконували

стрибки ___________________________________________

Група керівництва стрибками з парашутом:

виконано стрибків ___________________________________________

керівник стрибків з парашутом ________________________________

заступник керівника стрибків з парашутом ______________________

Керівник польотів __________________________________________

черговий по майданчику приземлення (району приводнення)

_________________________________________________

випускаючий ________________________________________________

Керівник стрибків ____________________________________________

"___" ____________ 20__ року

Начальник штабу військової частини ____________________________

"___" ____________ 20__ року