Додаток 11
до Інструкції про порядок застосування Положення про проходження військової служби (навчання) військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 1 розділу VIII)

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків,
_____________________________________________________________________________________
займана посада, з якого часу займає (число, місяць, рік), граничне військове звання)
_____________________________________________________________________________________

Подається до звільнення зі служби _______________________________________________________
                                                                                                                 (у запас Збройних Сил України, у відставку)
за пунктом "___" частини __________ статті 26 Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу" ______________________________________________________________________________
                                                                                                                         (підстава)
_____________________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Військове звання присвоєно _____________________________________________________________
                                                                                                                     (дата, наказ)

Освіта: а) військова (спеціальна) _________________________________________________________

             б) інша ________________________________________________________________________

Служба у Збройних Силах, органах безпеки, військових формуваннях, правоохоронних, інших органах державної влади і Держспецзв'язку: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
            (послідовно періоди служби у вказаних органах із зазначенням числа, місяця й року їх початку та закінчення)
_____________________________________________________________________________________

Вислуга років станом на "___" ____________ 20__ року: календарна __________________________,
у пільговому обчисленні _____________________, навчання у ВНЗ ___________________________,
перебування на посадах, час роботи на яких зараховується у вислугу років для призначення
пенсії __________________,  загальна __________________.

Ступінь придатності до служби __________________________________________________________
                                                                                                            (висновок (постанова) ВЛК,
_____________________________________________________________________________________
                номер, дата висновку (постанови), заклад охорони здоров'я або установа, яка надала висновок (постанову))

Реєстрація місця проживання ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підлягає направленню на військовий облік ________________________________________________
                                                                                                                        (найменування районного (міського)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 військового комісаріату)

Зворотний бік

ПІДСТАВИ ДЛЯ ПОДАННЯ

Мотиви та підстави звільнення, коли і ким проведено бесіду про звільнення; чи ознайомлений військовослужбовець із розрахунком вислуги років; його ставлення до звільнення за зазначеною підставою; клопотання про надання права носіння військової форми одягу; пропозиції про визнання ветераном військової служби.

_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище безпосереднього начальника)

"___" ____________ 20__ року

ВИСНОВКИ ПРЯМИХ НАЧАЛЬНИКІВ

_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

З поданням до звільнення і розрахунком вислуги років ознайомлений.

_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

РІШЕННЯ ЗА ПОДАННЯМ

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Подання з особовою справою звірено.

_____________________________________________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище особи, відповідальної за кадрове забезпечення підрозділу)

Примітка. У поданні щодо військовослужбовця зазначаються:

військове звання;

прізвище, ім'я та по батькові;

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків);

повна назва займаної посади, з якого часу (число, місяць, рік), передбачене за посадою граничне військове звання;

повна назва посади, на яку подається, та передбачене за посадою граничне військове звання;

стаття, частина і пункт Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу", за якими військовослужбовець подається до звільнення;

дата народження (число, місяць, рік);

освіта (із відповідного розділу послужного списку);

служба у Збройних Силах, органах безпеки, військових формуваннях, правоохоронних, інших органах державної влади та Держспецзв'язку - послідовно періоди служби у кожному із вказаних органів із зазначенням числа, місяця й року їх початку та закінчення;

вислуга років на дату виключення зі списків особового складу (кількість років, місяців і днів у календарному та окремо у пільговому обчисленні за послужним списком). Стосовно військовослужбовців, які мають право на пенсію відповідно до пункту "б" статті 12 Закону України "Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб", зазначається тривалість загального страхового стажу для призначення пенсії (кількість років, місяців, днів) та тривалість військової служби у календарному обчисленні (кількість років, місяців, днів). У разі відсутності у військовослужбовця вислуги років (страхового стажу), яка дає право на пенсію, зазначається календарна кількість років, місяців і днів вислуги;

ступінь придатності до служби - точне формулювання про ступінь придатності до служби із висновку (постанови) ВЛК, якою проведено медичний огляд. Якщо військовослужбовець не направлявся на медичний огляд, зазначається причина;

реєстрація місця проживання;

направлення на військовий облік - найменування районного (міського) військового комісаріату відповідно до місця (адреси) реєстрації на день виключення зі списків особового складу.

У розділі "Підстави до подання" зазначаються:

мотиви та підстави звільнення військовослужбовця;

коли й ким проведено бесіду про звільнення, чи ознайомлений військовослужбовець з розрахунком вислуги років, його ставлення до звільнення за зазначеною підставою;

клопотання про надання права носіння військової форми одягу (з урахуванням вимог пункту 157 Положення про проходження військової служби (навчання) військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України);

про визнання військовослужбовця ветераном військової служби відповідно до Закону України "Про статус ветеранів військової служби, ветеранів органів внутрішніх справ, ветеранів Національної поліції і деяких інших осіб та їх соціальний захист".

У розділі "Висновки прямих начальників" зазначається про згоду з поданням або викладається рішення про затримання подання.

У розділі "Рішення за поданням" кадровим підрозділом вноситься запис щодо рішення за поданням (дата виключення зі списків особового складу, дата та номер наказу).