|
1. __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, посада, яку займає, ким призначений, дата, номер
наказу, штатна категорія, номер штату, ВОС, ідентифікаційний номер фізичної особи - платника
податків та інших обов'язкових платежів, грошовий оклад за посадою, форма допуску до державної
таємниці, класність, вчене звання, науковий ступінь, для льотного складу: на яких літаках літає,
загальний наліт та наліт у цьому році)
2. Подається до ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування посади, на яку призначається, її штатна категорія і ВОС, номер штату, підстава до
звільнення з військової служби, найменування країни і національного контингенту, грошовий оклад
за посадою, форма допуску до державної таємниці)
3. Дата народження ____________ 4. На військовій службі з ____________
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
5. Військове звання присвоєно _________________________________________________________
(ким, коли, номер наказу)
6. Освіта:
а) загальна: _________________________________________________________________________;
(навчальні заклади, в якому році, за якою спеціальністю)
б) військова (військово-спеціальна): ____________________________________________________
(військові навчальні заклади, у якому році закінчив, за якою спеціальністю)
7. Підготовка (перепідготовка, підвищення кваліфікації): _____________________________________
____________________________________________________________________________________
(коли пройшов підготовку, в якому навчальному закладі чи центрі, за якою спеціальністю)
8. Участь у бойових діях, міжнародних операціях з підтримання миру і безпеки: ______________________________
____________________________________________________________________________________
(з якого до якого часу, у складі якого контингенту (персоналу) та де)
9.Участь у міжнародних військових навчаннях: ___________________________________________
(коли та спільно з ким)
10. Участь у ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС: ______________________________
(коли)
11. Наявність поранень: _______________________________________________________________
(чи має поранення)
12. Державні нагороди, заохочувальні відзнаки Міністерства оборони України:
____________________________________________________________________________________
(коли та які нагороди і відзнаки отримав)
13. Знання іноземної мови: ____________________________________________________________
(найменування іноземної мови)
а) рівень володіння та дата останнього тестування _________________________________________;
б) навчальний заклад _________________________________________________________________
(найменування країни, навчального курсу, дата закінчення та термін навчання)
14. Перебування у Резерві для просування по службі: _______________________________________
____________________________________________________________________________________
(на яку посаду, з якого часу, з якої номенклатури)
15. Контракт: на років з наказ N ________
(на який термін, з якого часу, чий наказ, дата та номер наказу)
16. На яку посаду планується до призначення після повернення до України: ___________________
____________________________________________________________________________________
(назва конкретної посади, її штатна категорія, військово-облікова спеціальність)
17. Висновок атестаційної комісії військової частини _______________________________________
____________________________________________________________________________________
(висновок, дата проведення комісії та номер протоколу)
18. Висновок і рекомендації за оцінною карткою за останній навчальний рік ___________________
____________________________________________________________________________________
(чисельне значення інтегральної оцінки за останній рік та висновок за оцінкою)
19. Оцінка рівня діяльності структурного підрозділу апарату, оперативної підготовки
органу військового управління, бойової підготовки з'єднання, військової частини чи підрозділу, у
якому проходить військову службу, у ____ році ___________________________________________
(для військовослужбовців, які мають підпорядкований особовий склад)
20. Оцінка індивідуальних результатів за підсумками контрольних занять, підсумкових перевірок,
інспектувань та ревізій у ______ році ____________________________________________________
(для всіх складів військовослужбовців)
21. Вислуга років станом на ___________________________________________________________
(дата, ким обчислена)
календарна: _____________________________; пільгова: __________________________________;
(кількість років, місяців, днів) (кількість років, місяців, днів)
навчання у вищому навчальному закладі: ________________; загальна вислуга: _______________;
(кількість років, місяців, днів)
загальний трудовий стаж: _____________________________________________________________.
(кількість років, місяців, днів)
22. Постанова військово-лікарської комісії: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
(номер свідоцтва про хворобу; дата та ким затверджено; затверджений висновок)
23. Забезпеченість житлом за рахунок Міністерства оборони України _________________________
____________________________________________________________________________________
(гарнізони, де отримував житло за рахунок Міністерства оборони; яке житло і де має зараз;
не має житла; потребує залишення на квартирному обліку після звільнення з військової служби)
24. Проведення бесіди: ________________________________________________________________
(коли і хто проводив бесіди)
25. Направлення на військовий облік ____________________________________________________
(найменування районного військового комісаріату)
26. Висловив бажання проходити службу у військовому резерві _____________________________
(так, ні)
27. На якій посаді доцільно використовувати в запасі (у військовому резерві):
____________________________________________________________________________________
(найменування посади)
Підстави для подання
ВИСНОВОК:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
"___" ____________ 20__ року
Висновки прямих начальників
М. П.________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
"___" ____________ 20__ року
М. П.________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
"___" ____________ 20__ року
Рішення за поданням
___________________________________________________________________________________
ВІДМІТКА ПРО РЕЄСТРАЦІЮ ДОКУМЕНТА
(у діловодстві за підпорядкованістю)
___________________________________________________________________________
Вик. __________
тел. ___________
|