Додаток 4
до Порядку здійснення Українсько-Польських обмінів молоддю та проведення заходів відповідно до Договору між Кабінетом Міністрів України та Урядом Республіки Польща про Українсько-Польську Раду обміну молоддю
(пункт 5 розділу V)

ЗАТВЕРДЖЕНО
___________________
(посада)
______________________
(підпис)    (ініціали, прізвище)
___________________
(дата)

1. Назва проекту, заходу ________________________________________________________________

2. Пріоритет реалізації проекту (проведення заходу) (потрібне підкреслити):

зміцнення міжкультурного діалогу шляхом створення умов для відкритості і толерантності серед молоді;

залучення молоді з обмеженими можливостями у спільні ініціативи;

розповсюдження європейських цінностей і досвіду євроатлантичної співпраці;

підтримка громадянської активності серед молоді;

розкриття спільного минулого, боротьба з упередженнями і стереотипами в розумінні спільної історії та у сучасних відносинах.

3. Вид реалізації проекту (проведення заходу) (потрібне підкреслити):

обміни молоддю;

семінари з підготовки і розвитку двостороннього партнерства;

молодіжні зустрічі (конференції, тренінги, фестивалі тощо);

інформаційно-просвітницькі проекти (інформаційні заходи, розповсюдження кращого досвіду через публікації тощо).

4. Підстава реалізації проекту (проведення заходу) (закони, постанови, розпорядження, накази, календарний план Міністерства молоді та спорту України):
_____________________________________________________________________________________

5. Категорія та кількість учасників реалізації проекту (проведення заходу):
_____________________________________________________________________________________

6. Перелік учасників, у тому числі за статтю, за віковими категоріями (14 - 15 років, 16 - 17, 18 - 25, 26 - 35, 35 і більше років - для молодіжних працівників, супроводжувачів, керівників груп):
_____________________________________________________________________________________

7. Перелік організацій - партнерів у реалізації проекту (проведенні заходу):
_____________________________________________________________________________________

8. Рівень діяльності організацій - партнерів проекту (проведення заходу) (потрібне підкреслити): місцевий, регіональний, національний, міжнародний.

9. Вид організацій - партнерів, які були партнерами у реалізації проекту (проведенні заходу) (потрібне підкреслити): інститути громадянського суспільства, навчальні заклади, комунальні установи.

10. Підстава для розроблення проекту, заходу: _____________________________________________
                                                                                                                                             (нормативно-правові акти)

11. Строк реалізації проекту (проведення заходу):

початок _____________________________________________________________________________

закінчення ___________________________________________________________________________

12. Місце реалізації проекту (проведення заходу): ___________________________________________

13. Мета та обґрунтування актуальності реалізації проекту (проведення заходу):
_____________________________________________________________________________________

14. Основні завдання проекту, заходу: ____________________________________________________

15. Очікуваний результат: ______________________________________________________________,
(зазначаються узагальнений висновок щодо реалізації проекту (проведення заходу), соціально-економічні наслідки реалізації проекту (проведення заходу) із зазначенням ефективності та корисності, вказуються довгострокові наслідки проекту або заходу та чи будуть результати проектів, заходів використовуватися після завершення їх реалізації, обов'язково включаються результативні показники в числовому вимірі)

_____________________________________________________________________________________
(у тому числі зазначається ґендерний вплив проекту (заходу))

1. Організація, відповідальна за реалізацію проекту (проведення заходу):
_____________________________________________________________________________________
                                              (найменування, підпорядкованість, місцезнаходження, телефон, факс)

2. Посадова особа, відповідальна за реалізацію проекту (проведення заходу):
_____________________________________________________________________________________
                                                                 (П. І. Б, місце роботи, посада, контактний телефон)

3. Перелік організацій, що беруть участь у реалізації проекту (проведенні заходу):
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (найменування, місцезнаходження, телефон, факс)

1. Кількість учасників проекту, заходу: ___________________________________________________,

у тому числі:

жінок _________________________________, чоловіків _____________________________________

2. Кількість працівників, залучених до реалізації проекту (проведення заходу), із зазначенням фаху:
_____________________________________________________________________________________

3. Сценарний план реалізації проекту (проведення заходу): ___________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Характеристика матеріально-технічного забезпечення проекту, заходу:

N з/п

Назва

Кількість

Призначення

1. Загальний обсяг витрат: ___________ грн,

у тому числі:

за рахунок коштів ______________ бюджету _________ грн;

за рахунок інших джерел, не заборонених законодавством, __________ грн.

2. Розмір дольової участі організацій-учасників у проекті, заході або внески за участь: _____________ грн.

3. Дані про структуру витрат на реалізацію проекту (проведення заходу):

N з/п

Найменування статті витрат

Загальна сума, грн

У тому числі

за рахунок бюджетних коштів, грн

за рахунок інших джерел, грн

Всього

_________________________________
(посада керівника інституту громадянського
           суспільства, навчального закладу,
                  комунальної установи)

___________
(підпис)

_________________
(ініціали, прізвище)