Додаток 3
до Порядку виконання адміністративних стягнень у вигляді громадських робіт та виправних робіт

Місце для штампа

________________________________________
(найменування та місцезнаходження суду)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Повідомляємо, що постанова суду від "___" ____________ 20__ р. N ________ стосовно громадянина(ки) _______________________________________________________________________,
                                                                                                                  (прізвище, ініціали)

на якого (яку) __________________________________________________________________________
                                                                                                              (найменування суду)

"___" ____________ 20__ р. за ст. ______ Кодексу України про адміністративні правопорушення накладено адміністративне стягнення у вигляді ________ годин громадських робіт (місяців виправних робіт з відрахуванням _______ % із заробітку в дохід держави), одержана "___" ____________ 20__ р. та прийнята до виконання.

______________________________________
(посада, найменування підрозділу
______________________________________
уповноваженого органу з питань пробації)
______________________________________
 

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Тел. ____________