"Додаток 12
до Положення про Державний реєстр фінансових установ
(підпункт 1 пункту 1 розділу XVII)

Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг

___ ____________ 20__ року N ____
(дата написання повідомлення)

Фінансова установа
______________________________________________________________________________________
                                                                             (повне найменування юридичної особи)
______________________________________________________________________________________
                                                                                 (код за ЄДРПОУ юридичної особи)
серія, номер та дата видачі Свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
______________________________________________________________________________________
повідомляє про зміни в інформації, яка подавалася для отримання Свідоцтва про реєстрацію фінансової установи, а саме:
______________________________________________________________________________________
                                                    (вказати перелік змін, які відбулися в діяльності фінансової установи)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

При цьому надає:

Реєстраційну картку на ______ арк.

та такі документи, що підтверджують вищезазначені зміни:
_________________________________________________________________________ на _____ арк.;

_________________________________________________________________________ на _____ арк.;
                                                     (зазначити перелік підтверджувальних документів)

усього _______ арк. (указати загальну кількість аркушів).

У разі виникнення будь-яких питань щодо поданих документів або інших, пов'язаних з унесенням інформації до Державного реєстру фінансових установ, звертатися до
______________________________________________________________________________________
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, посада, номер телефону, факсу)

________________________________
       (посада керівника юридичної особи)

__________________
(підпис)

___________________________
(П. І. Б.)

М. П. (за наявності)".