ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства молоді та спорту України
18 квітня 2016 року N 1461

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
12 травня 2016 р. за N 710/28840

Дата отримання пропозиції

Адміністративно-територіальна одиниця (за місцем проживання кандидата на присудження Премії)

Прізвище, ім'я, по батькові кандидата

Дата народження кандидата

Місце проживання, номер телефону кандидата

Електронна пошта кандидата

Найменування, місцезнаходження та номер телефону установи (організації, підприємства), що висуває кандидата

Напрям, за яким висувається кандидат (відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2007 року N 1333)

Перелік проектів, кампаній, заходів, реалізованих кандидатом, досягнуті результати (результативні показники в цифровому вираженні, якщо такі є)

Керівник установи
(організації)

______________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)