Додаток 1
до Порядку накладення Державним агентством України з питань кіно адміністративно-господарських штрафів за порушення вимог статті 15 ¹ Закону України "Про кінематографію"
(пункт 6)

"___" ____________ 20__ року

________________________________
(місце складання)

Складено _____________________________________________________________________________
(посада, структурний підрозділ, П. І. Б. особи, яка склала протокол)
______________________________________________________________________________________

в тому, що ____________________________________________________________________________,
                        (найменування та місцезнаходження / П. І. Б., місце проживання суб'єкта кінематографії)

код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган) _______________________________________________________________________________,

вчинив адміністративно-господарське правопорушення ______________________________________
______________________________________________________________________________________
                   (місце, час вчинення і суть адміністративно-господарського правопорушення із зазначенням статті

______________________________________________________________________________________
Закону України "Про кінематографію", норми якої порушено)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(відомості про наявність повторного вчинення адміністративно-господарського правопорушення суб'єктом кінематографії, щодо якого складено протокол про адміністративно-господарське правопорушення)

______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

передбачене статтею 15 ¹ Закону України "Про кінематографію".

Пояснення особи, стосовно якої складено протокол (додаються) ______________________________________________________________________________________
                                                                                (посада, прізвище, ім'я, по батькові)

______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(якщо є додаток, зазначити)

____________________________________
   (підпис особи, стосовно якої складено протокол)

Інші відомості, потрібні для вирішення справи _____________________________________________________________________________________

Уповноважені особи Держкіно, які склали протокол

________________________________
(підпис, П. І. Б.)

________________________________
(підпис, П. І. Б.)

Представник суб'єкта кінематографії, що притягується до адміністративно-господарської відповідальності

________________________________
(підпис, посада, П. І. Б.)