Додаток 30
до Порядку

"___" ____________ 20__ р.

м. ________________

Реєстраційний номер повідомлення про виявлення помилки (за наявності):

РН-

Відомості про особу, яка звернулася з повідомленням про виправлення помилки (за його наявності):

Прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи/ найменування юридичної особи

Податковий номер / серія та номер паспорта фізичної особи, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття номера

Реквізити документа, що посвідчує особу

Місце проживання фізичної особи/ місцезнаходження юридичної особи

Суть виявлених помилок

Дані про об'єкт Державного земельного кадастру, у відомостях стосовно якого виявлено технічну помилку:

Дані про земельну ділянку

Місце розташування земельної ділянки

Кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)

Дані про інший об'єкт Державного земельного кадастру, у відомостях стосовно якого виявлено технічну помилку

Відомості про документ, у якому виявлено помилку:

Назва

Реєстраційний номер

Дата видачі

Результати проведення перевірки

______________________________________________________________________________________
(Держгеокадастр або найменування його територіального органу)

Державний кадастровий реєстратор

___________
(підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ р.

____________
Створено за допомогою програмного забезпечення Державного земельного кадастру.