Додаток 12
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 2 пункту 2 розділу VII)

______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів,
______________________________________
місцезнаходження)

"___" ____________ 20__ року

________________________
(місце прийняття)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                              (посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
на підставі частини десятої та пункту 2 частини одинадцятої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" за несплату (неперерахування) або несвоєчасну сплату (несвоєчасне перерахування) єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування вирішив(ла) застосувати до
_____________________________________________________________________________________,
                                                    (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)
_____________________________, рахунки в установах банків N ______________________________,
 (місцезнаходження / місце проживання)
код банку ______________________________, код за ЄДРПОУ ________________________________,
штраф у розмірі
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (10 % до 01.01.2015)
за період з ___.___.____ до ___.___.____,
штраф у розмірі
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                  (20 % з 01.01.2015)
за період з ___.___.____ до ___.___.____,
та нарахувати пеню у розмірі
____________________________________________________________________________________,
                                                                                             (0,1 % суми недоїмки)
які протягом десяти календарних днів після надходження рішення підлягають (сплаті) на рахунки
_____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування відповідного органу доходів і зборів)
в сумі _________ грн на рахунок N _________, код банку _________, код за ЄДРПОУ _____________

У разі несплати суми штрафу у визначений строк до _________________________________________
                                                                                                     (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)
будуть вжиті заходи відповідно до чинного законодавства.

Оскарження рішення платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною чотирнадцятою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення передається до органу державної виконавчої служби або до органів Казначейства для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.

Дата набрання чинності рішенням: _______________________________________________________
                                                                                  (заповнюється при направленні рішення до органу державної виконавчої
                                                                                   служби або органу Казначейства, потрібне підкреслити)

______________________________
(посада особи, яка прийняла рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Перший примірник рішення отримано:

______________________________
(посада особи, яка отримала рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ року
     (дата отримання рішення)