Додаток 13
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 3 пункту 2 розділу VII)

______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів,
______________________________________
місцезнаходження)

"___" ____________ 20__ року

________________________
(місце прийняття)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                   (посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
розглянувши матеріали перевірки ________________________________________________________
                                                                                                                          (номер та дата акта перевірки)
_____________________________________________________________________________________
                                                 (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)
з питань _____________________________________________________________________________,
якою виявлено порушення ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                   (найменування законодавчого акта, номер статті (пункту, підпункту))
і за наслідками якої донараховано _____________________________________ грн єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, на підставі пункту 3 частини одинадцятої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" вирішив(ла) застосувати до
_____________________________________________________________________________________
            (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску, місцезнаходження / місце проживання)
штрафні санкції в таких розмірах:
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                               (сума в гривнях)
які протягом десяти календарних днів після надходження рішення підлягають перерахуванню (сплаті) до ___________________________________________________________________________________
                                                                                 (найменування відповідного органу доходів і зборів)
в сумі __________ грн на рахунок N __________, код банку ________, код за ЄДРПОУ ____________

Оскарження рішення платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною чотирнадцятою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення передається до органу державної виконавчої служби або до органів Казначейства для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.

Дата набрання чинності рішенням: _______________________________________________________
                                                                                  (заповнюється при направленні рішення до органу державної виконавчої
                                                                                   служби або органу Казначейства, потрібне підкреслити)

______________________________
(посада особи, яка прийняла рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Перший примірник рішення отримано:

______________________________
(посада особи, яка отримала рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ року
     (дата отримання рішення)