Додаток 16
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 6 пункту 2 розділу VII)

"___" ____________ 20__ року

________________________
(місце прийняття)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                      (посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
розглянувши матеріали перевірки ________________________________________________________,
                                                                                                     (посилання на акт перевірки (номер, дата складання))
якою встановлено порушення ___________________________________________________________,
                                                                        (посилання на пункт та статтю законодавчого акта, порушення якого встановлено)
на підставі пункту 7 частини одинадцятої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" за неподання, несвоєчасне подання, подання не за встановленою формою звітності вирішив(ла) застосувати штрафні санкції до _____________________________________________________________________________________
                                                                  (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта))
_____________________________________________________________________________________,
                                                  (адреса платника єдиного внеску / місцезнаходження / місце проживання)
N рахунку в установі банку ______________________________, код банку _______________________,
у розмірі десяти/шістдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян:
                   (потрібне підкреслити)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                              (сума штрафних санкцій в гривнях)
які протягом десяти календарних днів після надходження рішення підлягають (сплаті) на рахунку _____________________________________________________________________________________
                                                                      (найменування відповідного органу доходів і зборів)
N рахунку ______________________________, код банку _________, код за ЄДРПОУ _____________

У разі несплати суми штрафу у визначений строк до _________________________________________
                                                                                                              (найменування чи прізвище та ініціали платника єдиного внеску)
будуть вжиті заходи відповідно до чинного законодавства.

Оскарження рішення платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною чотирнадцятою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення передається до органу державної виконавчої служби або до органів Казначейства для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.

Дата набрання чинності рішенням: _______________________________________________________
                                                                                  (заповнюється при направленні рішення до органу державної виконавчої
                                                                                   служби або органу Казначейства, потрібне підкреслити)

______________________________
(посада особи, яка прийняла рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Перший примірник рішення отримано:

______________________________
(посада особи, яка отримала рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ року
     (дата отримання рішення)