Додаток 15
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 5 пункту 2 розділу VII)

______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів,
______________________________________
місцезнаходження)

"___" ____________ 20__ року

________________________
(місце прийняття)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                        (посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
на підставі пункту 6 частини одинадцятої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" за несплату, неповну або несвоєчасну сплату суми єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування одночасно з видачею сум виплат, на які нараховується єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (авансових платежів), вирішив(ла) застосувати штрафні санкції до _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
              (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску, місцезнаходження / місце проживання,
                                                                                               N рахунку в банку)
у вигляді стягнення суми штрафу в розмірі 10 % таких несплачених або несвоєчасно сплачених сум: _____________________________________________________________________________________,
                                                                                      (сума штрафних санкцій у гривнях)
які протягом десяти календарних днів після надходження рішення підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок ____________________________________________________________________________
                                                                                  (найменування відповідного органу доходів і зборів)
N рахунку ___________________, код банку _____________, код за ЄДРПОУ ____________________.

Оскарження рішення платником єдиного внеску може бути здійснене до органу доходів і зборів вищого рівня протягом 10 календарних днів, що настають за днем отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною чотирнадцятою статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення передається до органу державної виконавчої служби або до органів Казначейства для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.

Дата набрання чинності рішенням: _______________________________________________________
                                                                                  (заповнюється при направленні рішення до органу державної виконавчої
                                                                                   служби або органу Казначейства, потрібне підкреслити)

______________________________
(посада особи, яка прийняла рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Перший примірник рішення отримано:

______________________________
(посада особи, яка отримала рішення)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ року
     (дата отримання рішення)